El presente documento tiene el propósito de dar un panorama conciso sobre los tipos de trastorno psicótico de gran relevancia en el quehacer de la psicología clínica, así como de describir aquellas técnicas cognitivo conductuales para restablecer las habilidades sociales en estos pacientes y sus niveles de depresión.
Palabras clave: Habilidades sociales, depresión, psicosis
The purpose of this paper is to give a concise overview of the types of psychotic disorder of great relevance in the work of clinical psychology, as well as to describe those cognitive behavioral techniques to restore social skills in these patients and their levels of depression.
Keywords: Social skills, depression, psychosis, cognitive behavioral therapy
Actualmente existe un amplio consenso sobre la importancia que tienen las habilidades sociales sobre el mantenimiento de la salud emocional y física, también las habilidades sociales tienen una influencia importante sobre la prevención de problemas somáticos. De acuerdo con García y Méndez [1] se cree que la capacidad de una persona para afrontar el estrés diario es más importante para el estado de ánimo general, el ajuste social y la salud física, que la frecuencia o la gravedad de las situaciones de estrés.
Las habilidades de afrontamiento son consideradas, no sólo como una respuesta ante los estímulos estresantes inevitables, sino como un proceso activo que funciona evitando que aquellas interacciones específicas del individuo y su ambiente se perciban demasiado estresantes; en la mayoría de los casos reportados por estrés frecuentemente involucra interacciones sociales problemáticas.
Lo anterior muestra cómo las habilidades de un individuo se ponen en práctica cuando enfrenta situaciones estresantes en su medioambiente. Otro factor que se presenta en la actualidad con bastante regularidad es la depresión, en palabras de Álvarez y Alfonso [2], la depresión desde la perspectiva conductual, es un constructo que debe ser operacionalizado en forma de conductas específicas de los tres canales de respuesta: fisiológico, cognitivo y motor.
El tema que se trata en el presente documento, está relacionado con aquellos trastornos clasificados como psicóticos, no obstante, hay que considerar que existen varios tipos y se clasifican de acuerdo a sus características y origen del mismo. Por lo que se dará una revisión de los tipos de psicosis desde la perspectiva psiquiátrica y posteriormente se da paso a nuestra propuesta de intervenir con dichos usuarios, partiendo del supuesto que en la disciplina psicológica no se trabaja necesariamente con diagnósticos psiquiátricos sino que la intervención psicológica se basa en aquellas características que le son poco funcional al individuo para relacionarse adecuadamente en su medio social.
De acuerdo con manuales especializados como el DSM-IV-TR [3], existen varios tipos de trastornos llamados psicóticos: trastorno psicótico breve, trastorno psicótico compartido, trastorno psicótico debido a una enfermedad médica, trastorno psicótico inducido por sustancia y trastorno psicótico no especificado.
Trastorno psicótico breve
Su característica esencial es una alteración que comporta el inicio súbito de por lo meno uno de los siguientes síntomas: ideas alucinantes, lenguaje desorganizado, alucinaciones, comportamiento catatónico y gravemente desorganizado. Un episodio de esta alteración dura por lo menos un día, pero menos de un mes, el individuo termina recuperando por completo el nivel previo de actividad. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo, o efecto fisiológicos directos de alguna sustancia o a alguna enfermedad [3].
Trastorno psicótico compartido
La característica esencial consisten en una idea delirante que se desarrolla en un individuo implicado en una relación estrecha con otra persona (que suele denominarse “inductor” o “caso primario”) que padece un trastorno psicótico con ideas delirantes. El individuo pasa a compartir las creencias delirantes del caso primario en parte o en su totalidad. Con frecuencia, las personas que llegan a compartir las creencias delirantes son familiares o el cónyuge y han vivido un largo tiempo con el caso primario, a veces en un relativo aislamiento social. Si la relación con el caso primario es interrumpida, las creencias delirantes del otro individuo llegar a disminuir o a desaparecer [3].
Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
Las características esenciales son las alucinaciones y las ideas delirantes debidas a los efectos directos de una enfermedad médica. En la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio deben existir pruebas de que las ideas delirantes o las alucinaciones son consecuencia fisiológica directa de enfermedad médica. Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad sensorial: visuales, olfativa, gustativas, táctiles o auditivas. Para determinar si el trastorno psicótico es debido a una enfermedad médica, se debe establecer claramente la presencia de dicha enfermedad y establecer si dicho trastorno psicótico está etiológicamente vinculado con la enfermedad médica a través de un mecanismo fisiológico [3].
Trastorno psicótico no especificado
Esta categoría incluye una sintomatología psicótica (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado) sobre la que no se dispone de una información adecuada para establecer un diagnóstico específico o acerca de la cual hay informaciones contradictorias [3].
Una vez revisadas las diversas clasificaciones del trastorno psicótico, daremos paso a qué aspectos se consideran para una intervención en este tipo de usuarios y cuales son sus características psicológicas.
De acuerdo a las características mostradas en los diferentes casos de psicosis, podemos suponer en la mayoría de las situaciones los individuos tienen problemas para adecuar este patrón de conductas y llevarlo adecuadamente a interacciones sociales que le permitan la comunicación o transmitir ideas o razonamientos claros a los demás. El aislamiento social puede estar relacionado íntimamente con la carencia o déficit de las habilidades sociales, además otros factores también se relacionan con estos pacientes son los sentimientos de tristeza y aprensión, falta de sueño o poco interés sexual y además nulo disfrute de sus actividades que realiza de forma cotidiana, que Davison [4] define como depresión. A continuación se explicarán las particularidades del entrenamiento en habilidades sociales.
Los antecedentes del entrenamiento en habilidades sociales lo encontramos en la década de 1930, en los que se realizan una serie de estudios psicosociales centrados en la socialización de niños. Sin embargo, es hasta la década de 1970 que se comienzan las investigaciones sistemáticas sobre este tema, lo que lleva como consecuencia el procedimiento del entrenamiento en los aspectos que involucran las habilidades sociales [5].
Dentro de estos procedimientos de entrenamientos, encontramos aquellos que cuyo desarrollo de métodos contempla el aprendizaje de respuestas emocionales y sociales que permitan a los sujetos superar determinados problemas. También la realización de respuestas sobre problemas psiquiátricos severos, a partir de los que se establece una relación directa entre la competencia social de la paciente, previa su especialización y la sintomatología patológica de los mismos, así como su posterior proceso de rehabilitación. Otro aspecto es el desarrollo del aprendizaje social, a partir de los cuales se impulsan los procedimientos cognitivos, incorporando la técnica de modelado como parte del entrenamiento [4].
A partir de estas bases, el interés de los especialistas ha ido variando progresivamente del tratamiento de casos individuales a los tratamientos grupales, incluyendo unidades completas de intervención en casos psiquiátricos o para el mejor funcionamiento de las relaciones interpersonales en el área laboral, por mencionar un par de ejemplos. Sin embargo, en el primero de estos ejemplos ha sido cuestionada la labor psicológica en los hospitales por los psiquiatras; en contraposición encontramos resultados favorables que describen la mejora de la calidad de vida, el ajuste social, permitiendo a los pacientes hacer una vida independiente, la reducción de la severidad de síntomas y de la probabilidad de recaídas, la evitación de situaciones estresantes.
Estos aspectos de la vida del individuo pueden ser aplicados igualmente a pacientes psiquiátricos o aquellos exentos de diagnósticos de esta índole, se considera que los entrenamientos de las habilidades sociales como métodos psicoeducativos en lugar de terapéuticos, amplían considerablemente las posibilidades de éxito y que su alcance pueda ser ilimitado [4].
Modelo explicativo del funcionamiento de las habilidades sociales
Este modelo trata de hacer extensiva la analogía de un modelo ergonómico aplicado al sistema “hombre-maquina”, a la interacción “hombre-hombre”. Esta interacción puede representarse como un circuito cerrado, del que forman parte los siguientes procesos:
Al margen de la amplia aceptación de este modelo, pese a su simplicidad y pragmatismo, se han realizado numerosas revisiones a partir de las cuales se han incorporado otros factores y procesos igualmente fundamentales en el proceso de interacción social. Existe lo que podría llamarse “modelos interactivos” más complejos, que ponen énfasis en la interacción entre la persona y la situación.
Se tiene lugar a una serie de componentes que deben ser adecuadamente clarificadas, conocidos y compartidos por los distintos individuos que interacciones en una situación dada. Estos principales componentes son [4]:
La aplicación de técnicas en las habilidades sociales
Estas habilidades que se pretenden desarrollo en los individuos, se pueden enseñar a través de técnicas de modificación de conducta, lo cual tiene una serie de propósitos que a continuación se describirán:
Las técnicas involucradas en el entrenamiento mencionado son: instrucciones, modelado, ensayo conductual, retroalimentación y refuerzo, estrategias de generalización [6].
Hemos revisado de manera general cual es el propósito de las habilidades sociales y cómo se puede dar el procedimiento al entrenarlas en personas que principalmente estén interesados en adquirir y manejar las situaciones que le podrían ser poco funcionales de manera cotidiana. Ahora se abordará el tema de la depresión, vista desde la perspectiva psicológica; este aspecto también es de sumo interés sobre todo en personas diagnosticadas con algún problema psicótico.
Algunas cifras oficiales han estimado que al menos un 12% de la población adulta ha presentado o presentará en el futuro un episodio depresivo de importancia clínica suficiente como para necesitar tratamiento [8].
Si bien es cierto que se han dado algunos avances en el tratamiento de la depresión, no existe evidencia de que la frecuencia de la depresión haya disminuido. Es más, la tasa de suicidios, que generalmente se toma como índice de frecuencia de la depresión, no ha disminuido, sino que, de hecho, ha mostrado un incremento a lo largo de los últimos años. y más aún, la ausencia de respuesta en la tasa de suicidios se hace significativa al máximo si tenemos en cuenta los grandes esfuerzos desplegados para crear y mantener una serie de centros de prevención de suicidio en todo el país.
Un informe del Instituto Nacional de Salud Mental sobre el The Deppresive Disorders (los trastornos depresivos) [9], manifiesta que la depresión es la casa del 75% del total de hospitalizaciones psiquiátricas y que, a lo largo de un año dado, un 15% de los adultos entre 18 y 74 años puede sufrir síntomas depresivos de cierta consideración.
En concordancia con los datos anteriores, parece evidente la necesidad de desarrollar un tipo de terapia psicológica eficaz de cara a la depresión, determinando sus implicaciones y contraindicaciones y estableciendo su papel en el tratamiento general del paciente depresivo. Parece que la terapia psicológica se practica en distinto grado y de diferentes maneras en el tratamiento de casi todos los pacientes depresivos, por lo tanto, es de crucial importancia definir formas específicas de terapia y determinar su efectividad. La experiencia sugiere que una adecuada intervención psicológica, podría a largo plazo tener más beneficios que el tratamiento farmacológico ya que el paciente pude aprender algo de su propia experiencia psicoterapéutica. Es decir, se podría esperar que tales pacientes manejen mejor posibles situaciones que conlleven depresión o que logren eliminar depresiones incipientes.
Definición de terapia cognitiva
Es un procedimiento activo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psicológicas (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con el dolor, entre otras). Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo [10]. Sus cogniciones se basan en actitudes y supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencia anteriores. Por ejemplo, si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es competente y está capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema, “Si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso”. Consecuentemente, esta persona responderá a las situaciones en términos de adecuación, incluso aunque las situaciones no tengan nada que ver con la dimensión de competencia personal [10].
Las técnicas psicoterapéuticas específicas utilizadas se sitúan en el marco del modelo cognitivo van encaminadas a identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones. El usuario aprende a resolver problemas y situaciones que anteriormente había considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus pensamientos. El terapeuta cognitivo ayuda enseñando a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas.
La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y conductuales. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. El método consiste en experiencias de aprendizaje altamente específicas dirigidas a enseñar al paciente las siguientes operaciones: (1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados; (4) sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas; y (5) aprender a identificar y modificar las falsas creencias que la predisponen a distorsionar sus experiencias [10].
El modelo cognitivo de la depresión
El modelo cognitivo de la depresión postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la depresión: (1) la triada cognitiva, (2) los esquemas, y (3) los errores cognitivos (errores en el procesamiento de la información) [10].
La triada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrásico. El primer componente de la triada se centra en la visión negativa del paciente acerca de sí mismo. El paciente se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psíquico, moral o físico. El segundo componente se centra en al tendencia del depresivo a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo le hace demandas exageradas y/o presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. El tercer componente se centra en la visión negativa acerca del futuro. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, está anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán indefinidamente [11].
Existen alternativas del modelo cognitivo que refiere al modelo de esquemas. Este concepto se utiliza para explicar el por qué mantiene el paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida. Los errores en el procesamiento de la información mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria [6]:
Hasta este momento se han descrito los alcances de la terapia psicológica orientada al tratamiento de la depresión. Sin embargo, también se hace mención a continuación de aquellas situaciones que pueden limitar los propósitos de la terapia cognitiva.
Diversos estudios sistemáticos sobre la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión ponen de manifiesto lo prometedor de este enfoque. No obstante, es necesario considerar los límites de la aplicación del método en términos de tipos de depresión y de otras características del paciente (nivel cultural, actitudes hacia la psicoterapia, fuerza del ego y factores demográficos). Los profesionales que apliquen las estrategias de la terapia cognitiva deberán observar las siguientes advertencias: (1) Excepto con propósitos de investigación, la terapia debe limitarse a aquellos tipos de pacientes cuya experiencia a este método haya sido probada en estudios previos; (2) la efectividad de esta terapia se ha demostrado solamente con pacientes depresivos externos que constituían casos de depresión unipolar no psicótica y (3) la terapia cognitiva debería restringirse a aquellos casos de depresión respecto a los cuales el clínico considere preferible este método en lugar de la medicación antidepresiva [6],[8],[11].
Asignación de tareas
La manera como el terapeuta aborde cada paso de la terapia (por ejemplo, el registro de los pensamientos automáticos, la asignación de las tareas para casa, las pruebas para determinar la validez de los pensamientos y supuestos) determinará directamente el que la colaboración y el rapport se incrementen o disminuyan. Y a la inversa, el grado de colaboración y rapport afectará el grado de participación del paciente en cada una de las fases o tareas del programa terapéutico. El terapeuta puede fomentar la colaboración animando al paciente a planificar por sí mismo las tareas para casa. Cada tarea se presenta como un experimento (una oportunidad de averiguar algo más acerca de las situaciones con las que el paciente se enfrenta normalmente). El terapeuta puede fortalecer la colaboración explicando los objetivos y el fundamento teórico de cada tarea. Si los pacientes saben cómo hacer estas tareas para casa y por qué hacer estas tareas puede ayudarles, probablemente estarán mucho más motivados para llevarlas a cabo [6],[7].
La asignación de tareas para casa afecta de un modo crucial a la relación terapéutica. A menudo, los pacientes interpretan el trabajo en casa como una prueba de su valía personal, de sus capacidades, o de su grado de motivación; o bien pueden pensar que lo que se persigue es que lleven a cabo sus tareas con la máxima perfección. El terapeuta debe intentar captar o preguntar abiertamente acerca de este tipo de actitudes, dado que constituyen distorsiones y son antiterapéuticas. Animará vivamente a los pacientes a que compartan sus pensamientos y sentimientos referentes al trabajo para casa, tanto antes como después de haberlo realizado. Por ejemplo, el paciente que lleva a cabo una tarea satisfactoriamente puede interpretar este éxito como un fracaso. Esta clase de interpretación o distorsiones cognitivas deben ser rápidamente identificadas y corregidas. El terapeuta deberá explicar sin rodeos, “lo que se pretende es que usted intente realizar determinadas tareas, no que lo haga tan bien como podía hacerlo antes de la depresión”.
Seleccionar los síntomas “objetivo”
Resulta difícil determinar de antemano los problemas más urgentes y el nivel de acercamiento a los mismos. No obstante, en general, en los pacientes que presenten un grado medio o grave de depresión, el punto central de la intervención psicológica se situará en el nivel de los síntomas objetivo. Un síntoma objetivo puede identificarse como cualquiera de los componentes de la depresión que conlleva sufrimiento o algún tipo de incapacidad funcional. Los síntomas objetivos pueden clasificarse en las siguientes categorías [8]
Estructura de la sesión terapéutica
Durante el tratamiento se deben tener presentes algunos principios específicos: evitar etiquetar al paciente y hacer juicios de valor, evitar la conducta contraproducente, ajustar el nivel de actividad y estructuración según las necesidades del paciente, emplear las preguntas como instrumento terapéutico (obtener datos demográficos, identificar la naturaleza del problema psicológico del paciente, sus sistema social y la idea que tiene sobre la enfermedad que padece), evaluar los mecanismos y habilidades de que dispone al paciente para manejar diferentes situaciones, convertir quejas abstractas y vagas en problemas concretos, provocar la toma de decisiones presentando distintas alternativas al problema, incitar al paciente a que seleccione alternativas para el problema, inducir al paciente a examinar los criterios que definen su comportamiento. Es importante considerar las fluctuaciones en la intensidad de los síntomas (recaídas), formular un plan de trabajo para cada sesión, establecer la agenda al comienzo de la sesión, formular y comprobar hipótesis concretas, promover el feedback en el paciente, contar con la participación de personas significativas (participación de un familiar o un amigo puede incrementar el efecto terapéutico de la sesión) [6],[11].
Finalmente se hace una consideración en las recaídas que todo tratamiento en pro de la salud puede llegar a tener. En la práctica real, son comunes las recaídas durante el tratamiento. Por ello, el terapeuta deberá informar al paciente de la posibilidad de fluctuaciones negativas muy al comienzo del tratamiento. Las recaídas proporcionan al paciente una valiosa oportunidad para aplicar las técnicas y habilidades que ha aprendido en la terapia. Es más las recaídas “mantienen en forma” al paciente, haciendo que se enfrente con problemas que, tarde o temprano, se le presentarán al finalizar el tratamiento [6],[8].
[1]García A, Méndez C. El entrenamiento en habilidades sociales y su impacto en la convivencia escolar dentro de un grupo de primaria. REXE. Revista de Estudios y Experiencias en Educación 2017: 151-164.
[2] Álvarez J, Alfonso JJ. Un caso de depresión. En: Maciá D, Méndez F, Coord. Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta. Estudio de casos. Madrid; Pirámide, 1997.
[3] DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona, España; Masson, 2002.
[4] Davison GC. Psicología de la conducta anormal. México; Limusa, 2002
[5] Gil F, García M. Entrenamiento en habilidades sociales. En: Labrador FJ, Cruzado J, Muñoz M, Compiladores. Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid; Pirámide, 1998.
[6] Caballo VE. Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid, España; Siglo XXI, 1997.
[7] Ruiz MA, Díaz, MI, Villalobos A. Manual de Técnicas de Intervención cognitivo conductuales. Madrid; Descleé, 2004
[8] Beck A, Rush A, Shaw F, Emery, G. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao, España; Descleé de Brouwer, 2005.
[9] Salinas JL. El tratamiento de la depresión con un enfoque de activación conductual: un caso. Rev Elec Psic Iztacala; 2010, 13(3):105-126.
[10] Beck AT. The diagnosis and management of depression. Philadelphia, University of Pensylvania, 1973
[11] Vázquez C, Hervás G, Hernangómez L, Romero N. Modelos cognitivos de la depresión; una síntesis y nueva propuesta basada en 30 años de investigación. Behavioral Psychology; 2010, 18(1): 139-165.
[a] Profesor Investigador del Área Académica de Psicología del Instituto de Ciencias de la Salud, pertenece al Cuerpo Académico Salud Emocional
[b]Profesora Investigadora del Área Académica de Psicología del Instituto de Ciencias de la Salud, pertenece al Cuerpo Académico Salud Emocional