"Graves problemas epidemiológicos en México" La Obesidad, Sobrepeso y Síndrome metabólico

Peña-Pérez J^[a], Gaspar-Cruz DR^[b], Hernández-Medina MS^[c], Islas-Vega I^[d], López-González A L^[e], Reynoso-Vázquez J^[f], Ruvalcaba-Ledezma JC^[g]*

Resumen

La obesidad y el síndrome metabólico son entidades clínicas complejas y heterogéneas con un fuerte componente genético, cuya expresión está influida por factores ambientales, sociales, culturales y económicos, entre otros. El incremento paralelo de la frecuencia de la obesidad y el síndrome metabólico es un fenómeno mundial y en México no es la excepción. Aunado a esto estas patologías son factores de riesgo importante para el desarrollo de Diabetes tipo 2, la enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular por arterioesclerosis que son las principales causas de muerte en nuestro país. El control de estas alteraciones metabólicas; sin embargo, en la actualidad no existen estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento eficaces para la mayoría de los casos. Por estas razones, la obesidad y el síndrome metabólico se han convertido en un serio problema de salud pública en los países occidentalizados. En las últimas dos décadas la información sobre obesidad y síndrome metabólico ha crecido rápidamente, lo que ha llevado a algunos sistemas de salud en el mundo y a numerosas sociedades científicas a formar grupos de expertos que analicen esta información de manera permanente. En México los esfuerzos que se realizan por los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad para el desarrollo de investigación básica y clínica de la obesidad, son numerosos; sin embargo, la difusión de los resultados y la comunicación entre los investigadores aún no es suficiente. Se carece de un plan maestro que señale logros alcanzados y tareas por desarrollar.

Palabras clave: obesidad, sobrepeso, síndrome metabólico, ENSANUT, Diabetes, Hipertensión, Colesterol

Abstract

Obesity and the metabolic syndrome are complex and heterogeneous clinical entities with a strong genetic component, whose expression is influenced by environmental, social, cultural and economic factors, among others. The parallel increase in the frequency of obesity and the metabolic syndrome is a worldwide phenomenon and in Mexico it is not the exception. In addition to this, these pathologies are important risk factors for the development of type 2 diabetes, coronary artery disease and cerebrovascular disease due to arteriosclerosis, which are the main causes of death in our country. The control of these metabolic alterations; however, at present there are no effective prevention, diagnosis and treatment strategies for most of the cases. For these reasons, obesity and the metabolic syndrome have become a serious public health problem in Westernized countries. In the last two decades, information on obesity and metabolic syndrome has grown rapidly, which has led some health systems in the world and numerous scientific societies to form groups of experts that analyze this information permanently. In Mexico, the efforts made by the National Institutes of Health, Federal Reference Hospitals and High Specialty Hospitals for the development of basic and clinical obesity research are numerous; however, the dissemination of results and communication among researchers is still not enough. There is no master plan that indicates achievements and tasks to be developed.

Keywords: Obesity, overweight, metabolic syndrome, ENSANUT, Diabetes, Hypertension, Cholesterol

INTRODUCCIÓN

El aumento recíproco de obesidad y síndrome metabólico es un problema de salud pública en México y el mundo. Aunado a esto, estas patologías son factores de riesgo importantes para el desarrollo de diabetes tipo 2, la enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular por arteriosclerosis. El control de estas alteraciones metabólicas incide directamente en la morbi-mortalidad de muchos padecimientos; sin embargo, en la actualidad no existen estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento eficaces para la mayoría de los casos. El análisis de la obesidad y el síndrome metabólico en conjunto se ha venido construyendo desde distintos escenarios y obedece a distintos objetivos, necesidades e intereses [1].

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, una persona es obesa si su índice de masa corporal (IMC, indicador simple de la relación entre el peso y la talla: peso en kg/ altura en m2) es igual o mayor a 30 kg/m2 y con sobrepeso si su IMC está entre 25-29,9 kg/m2 [2]. La obesidad duplica o triplica el riesgo de padecer enfermedades cardíacas, hipertensión y osteoartritis (en las rodillas), y con ello el síndrome metabólico. El riesgo para los obesos con respecto a varios tipos de cáncer, y otras enfermedades, puede llegar a ser hasta dos veces el riesgo de aquellas personas con peso normal. La obesidad, y en particular la abdominal, además de ser el mayor factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares es el más importante factor de riesgo de la diabetes de tipo II [3].

El síndrome metabólico es un conjunto de anormalidades clínicas y bioquímicas que se asocian con una frecuencia mayor que la esperada sólo por el azar. Aunque en ellas predominan las anormalidades del metabolismo, también se encuentran asociadas alteraciones hemodinámicas, protrombóticas, de la función endotelial, de la respuesta inflamatoria y de las funciones hepática y reproductiva. La importancia clínica y epidemiológica del síndrome metabólico es la de ser el precursor, identificable y corregible, de la diabetes tipo 2 y de la enfermedad cardiovascular. Tiene además el potencial de causar alteraciones significativas en las funciones hepática y reproductiva, entre otras [4].

Aunque los componentes del síndrome metabólico se consideran en conjunto, es muy probable que exista una relación causal entre ellos, es decir que mientras algunos de los componentes pueden ser la causa del síndrome, otros probablemente sean la consecuencia de los primeros. Aún más, es posible que exista una secuencia temporal en la aparición de los distintos componentes, según sea la relación causa/efecto entre ellos. Como ejemplo tenemos la secuencia: obesidad, resistencia a la insulina, diabetes, dislipidemia, y finalmente, ateroesclerosis. Sin embargo, esta sucesión parece no ser universal e invariable. Así, hay individuos obesos que no desarrollan resistencia a la insulina, como también sujetos con resistencia a la insulina que no desarrollan diabetes, dislipidemia o hipertensión [4,5].

En el síndrome metabólico se ha observado fuerte agregación familiar, es decir que afecta a varios miembros de la misma familia; además, existen grupos étnicos con mayor frecuencia de individuos afectados que en otros grupos expuestos al mismo medio ambiente. Todo esto sugiere una compleja interacción entre factores adquiridos desencadenantes y una susceptibilidad genética variable para desarrollar el síndrome. Los factores adquiridos que inician la sucesión de eventos que culminan en el síndrome metabólico y sus complicaciones son consecuencia de un estilo de vida impuesto por el ambiente cultural, tanto social como familiar. El estilo de vida que favorece la aparición del síndrome incluye poca actividad física y una dieta de alta densidad calórica, rica en carbohidratos refinados y en grasas saturadas [5].

La transición nutricional que experimenta el país tiene como características una occidentalización de la dieta, en la cual 1) aumenta la disponibilidad a bajo costo de alimentos procesados que son adicionados con altas cantidades de grasas, azúcar y sal; 2) se presenta un aumento en el consumo de comida rápida y comida preparada fuera de casa para un sector creciente de la población; 3) disminuye el tiempo disponible para la preparación de alimentos; 4) aumenta de forma importante la exposición a publicidad sobre alimentos industrializados y productos que facilitan las tareas cotidianas y el trabajo de las personas, lo cual disminuye su gasto energético; 5) aumenta el poder adquisitivo de la población; 6) aumenta la oferta de alimentos industrializados en general; y 7) disminuye de forma importante la actividad física de la población [2,6].

Desde la perspectiva de la salud pública asociar ambas entidades permite transmitir a la comunidad varios mensajes más fácilmente: a) Reforzar la noción de que la obesidad es una enfermedad. b) Transmitir el concepto de que existe “un continuum” entre la obesidad y el síndrome metabólico. c) Transmitir la importancia de controlar la obesidad para evitar o retardar la expresión de comorbilidades, en particular del síndrome metabólico. d) Hacer énfasis en que la detección de la obesidad –en particular la abdominal– permite identificar un mayor número de individuos con riesgo de sufrir eventos isquémicos. e) Acudir periódicamente a los sistemas de salud para el control y prevención de estos padecimientos. Por las razones anteriores, analizar la obesidad y el síndrome metabólico en conjunto parece ser el modelo más ventajoso desde el punto de vista de la salud pública y del manejo integral del paciente [1].

PREGUNTA: ¿Cómo afecta la obesidad, sobrepeso y el síndrome metabólico a la salud pública y cuanto se han  incrementado estos problemas en México?

OBJETIVO GENERAL:

Explicar las causas y consecuencias de la obesidad, sobrepeso y el Síndrome metabólico y como  afectan a la salud pública en general.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Explicar causas y consecuencias de la obesidad y sobrepeso.
• Explicar causas, consecuencias del síndrome metabólico.
• Explicar cómo estas enfermedades van en aumento en México y como esto se ha convertido en un problema de salud pública.
• Demostrar mediante un estudio los conocimientos sobre alimentación y vida saludable  de los estudiantes del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.

SÍNDROME METABÓLICO

Se denomina síndrome metabólico al conjunto de alteraciones metabólicas constituido por la obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial (PA) y la hiperglucemia. El síndrome metabólico se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI. Asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular (ECV), se considera que el síndrome metabólico es un elemento importante en la epidemia actual de diabetes y de ECV, de manera que se ha convertido en un problema de salud pública importante en todo el mundo.

La morbilidad y la mortalidad prematuras debidas a la ECV y la diabetes podrían desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo.El síndrome metabólico no es una enfermedad nueva; su descripción tuvo lugar hace al menos 80 años (en la década de los años veinte) por parte de Kylin, un médico sueco que definió la asociación entre hipertensión, hiperglucemia y gota [7,8].

En 1947, Vague publicó un artículo ya clásico en el que se llamaba la atención sobre el hecho de que el fenotipo de obesidad con acumulación excesiva de tejido adiposo en la parte superior del cuerpo (obesidad de tipo androide o masculino) se asociaba con las alteraciones metabólicas que se observaban en la diabetes tipo 2 y la ECV. Veinte años después, Avogaro et al documentaron la aparición simultánea de obesidad, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertensión. La importancia clínica del síndrome metabólico fue destacada de nuevo 20 años después por Reaven, que describió la presencia de un conjunto de alteraciones metabólicas cuyo rasgo fisiopatológico central era la resistencia a la insulina. Reaven denominó a este cuadro «síndrome X» pero, de manera sorprendente, no incluyó la obesidad en él; sin embargo, la obesidad se ha recogido en el concepto de síndrome metabólico en todas las definiciones posteriores [9].

Desde la primera definición oficial del síndrome metabólico realizada por el Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999, se han propuesto diversas definiciones alternativas. Las más aceptadas han sido las elaboradas por el European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) y por el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP). En la tabla 3 se muestran las diferentes definiciones de síndrome metabólico por diferentes asociaciones así como los criterios para evaluar dicha condición [9].

Un aspecto central en la definición del síndrome metabólico propuesta por la OMS era la descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina. Sin embargo, posteriormente se identificaron varias limitaciones a la definición propuesta por la OMS, la más importante de las cuales se refería a la necesidad de la técnica del «pinzamiento» euglucémico para determinar la sensibilidad frente a la insulina. Esta complicada técnica hizo que fuera prácticamente imposible el uso de esta definición, tanto en la práctica clínica como en los estudios epidemiológicos.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) consideró que había la necesidad urgente de creación de una herramienta diagnóstica sencilla y universalmente aceptada cuya aplicación en la práctica clínica fuera suficientemente fácil y que no dependiera de parámetros que sólo se pueden aplicar en los contextos de investigación. Este objetivo dio lugar a la propuesta de la IDF respecto a la elaboración de una nueva definición, en la que la obesidad central representa un requisito necesario (tabla 4) y en la que, por primera vez, se ofrecen valores umbral para definir la obesidad que son diferentes en los distintos grupos étnicos [9].

La nueva definición de la FID ha tenido en cuenta la gran cantidad de datos que indican que la adiposidad central (abdominal) es común a todos los componentes del síndrome metabólico. El aumento del perímetro de la cintura, que es un parámetro sustituto bien aceptado de la adiposidad abdominal, se considera en la actualidad un requisito necesario para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico. Esta consideración tiene la ventaja añadida de que la simple determinación del perímetro de la cintura representa una primera prueba de detección del síndrome que se puede realizar de manera sencilla y muy barata en cualquier parte del mundo [9].

TABLA 4. DEFINICIÓN MUNDIAL DEL SM propuesto por la FID

CIFRAS DE SOBREPESO Y OBESIDAD

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2016se evaluó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, adolescentes y adultos. Estos resultados variaron según género (masculino o femenino) y lugar de residencia (zona rural o urbana). El sobrepeso y la obesidad en mujeres presentaron un aumento respecto a cifras de que se obtuvieron en el año 2012, en los tres grupos de edad, el cual es mayor en zonas rurales que urbanas [6].

En la población masculina adulta el sobrepeso y obesidad aumentó en zonas rurales (de 61.1% en 2012 a 67.5% en 2016) mientras que se estabilizó en zonas urbanas, en las que se mantiene en un nivel elevado (69.9%) [6].

Estos fueron los datos que se obtuvieron:

NIÑOS (5 a 11 años): Encuestados 3,184 individuos los cuales representan a 15, 803,949 escolares. Con la información obtenida la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 33.2%, esta fue un poco menor a la del años 2012 que era de 34.4%. Por lo que podemos concluir que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad disminuyó [6]. En la ENSANUT, 2012 y 2016 que se encuentra en la parte inferior que la distribución por localidad de residencia se mostró una mayor con un 34.9% mientras que en las localidades rurales es de 29%. En 2016 ésta prevalencia aumento 2.7 puntos porcentuales en las localidades rurales con respecto al 2012 [6].

ADOLESCENTES (12 a 19 años): Esta encuesta se realizó en 2,581 individuos que representan a 18, 492,890 adolescentes en el ámbito nacional. Con esto se obtuvo que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en esta población es de 36.3%, como se puede observar 1.4 puntos porcentuales superior a la prevalencia del 2012 [6].Así se puede observar que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en adolescentes en las localidades urbanas tuvo una disminución de 37.6% en 2012 a 36.7% en 2016. Mientras que en las localidades rurales se observa un aumento de 8.2 puntos porcentuales [6,10].

ADULTOS (mayor de 20 años): Esta evaluación se realizó en 8,275 individuos que representan a 69, 516,037 adultos a nivel nacional. En los adultos de 20 o más años la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 72.5%, mientras que en el 2012 fue de 71.2%. Esta diferencia de 1.3 según las ENSANUT no fue estadísticamente significativa. Al parecer cuando estas cifras se categorizan por sexo, se puede observar que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es mayor en mujeres  que en los hombres [6, 10].

Por localidad, la prevalencia de sobrepeso fue de 11.6%más alta en las localidades rurales que en la urbanas, y la prevalencia de obesidad fue de 16.8% más alta en las localidades urbanas que en las rurales. Mientras que en la categoría por regiones la prevalencia de obesidad fue mayor en la región Norte que en el Centro, Ciudad de México y región Sur, aun que estadísticamente no fueron tan significativas según la ENSANUT [6, 10].

CAUSAS DE OBESIDAD Y SOBREPESO

El INSP (Instituto Nacional de Salud Pública) informa a través de la ENSANUT 2016 que, al igual que entre la población de niñas y niños en edad escolar, entre la población adolescente (12 a 18 años) únicamente 26.9% consume regularmente verduras, sólo 63.1% consume regularmente leguminosas, mientras que el porcentaje de quienes consumen regularmente frutas es de 39.2%. En contraste con lo anterior, señala el INSP: “Se observó una elevada proporción de consumidores de grupos de alimentos no recomendables para consumo cotidiano: 83.9% consumen regularmente bebidas azucaradas no lácteas, 59.4% botanas, dulces y postres y 50.3% cereales dulces” [6].

Entre la población adulta la problemática es la misma: bajo consumo de verduras, frutas y legumbres, y un alto consumo de alimentos y bebidas, los cuales son factores detonantes y causantes de obesidad y sobrepeso.  Los resultados de la ENSANUT 2016 son, para la población mayor de 19 años: “Se observó una elevada proporción de consumidores de algunos grupos de alimentos no recomendables para consumo cotidiano: 85.3% consumen regularmente bebidas azucaradas no lácteas, 38% botanas, dulces y postres y 45.6% cereales dulces” [11,6]

CONSECUENCIAS DE OBESIDAD, SOBREPESO Y SINDROME METABOLICO

De acuerdo con el INEGI, entre 2006 y 2015 han fallecido un millón 716 mil 985 personas por cuatro causas directamente asociadas a la obesidad: 1) diabetes mellitus, 2) isquemias del corazón, 3) enfermedades hipertensivas y 4) diversas formas de hiperalimentación. [11].

• DIABETES:  Existe un elevado número de personas diagnosticadas con diabetes mellitus, pues, según los datos de la Encuesta, 6.46 millones de personas padecen esta enfermedad [11].

 

• HIPERTENSIÓN: La elevada prevalencia de hipertensión arterial, de 25.5%, total respecto del que se estima que 40% desconoce tener esta enfermedad. En números absolutos, los datos reportados por la Encuesta indican que hay en el país 10.39 millones de personas que ya enfrentan este padecimiento [11].

• AUMENTO DE COLESTEROL: El 44.5% de la población mayor de 20 años ha sido diagnosticado al menos en una ocasión con colesterol elevado. En números absolutos, este dato implica una suma de 8.42 millones de personas con esta problemática [11].

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo exploratorio de carácter transversal, por medio de una encuesta de tipo estructurado, sometida a juicio de expertos con el objetivo de verificar la pertinencia de las preguntas y de la metodología propuesta para evaluar los conocimientos y prácticas sobre alimentación, salud y ejercicio en universitarios del Instituto de Ciencias de la Salud, teniendo en cuenta variables de tipo cualitativo asociadas a patrones probabilísticos, multinomiales y binomiales.

La técnica de selección de individuos empleada fue muestreo aleatorio de proporciones en forma doblemente estratificada, por sexo. El tamaño definitivo de la muestra fue de 380 estudiantes (190 hombres, 190 mujeres), con edades entre 16 y 26 años.

La encuesta aplicada incluyó preguntas dirigidas a la evaluación de conocimientos sobre tres aspectos: el índice de masa corporal (IMC) mediante ocho preguntas, alimentación mediante seis preguntas y actividad física dos preguntas. Además, la encuesta cuenta con siete preguntas sobre los hábitos relacionados con el control de peso, más ocho preguntas, sobre creencias asociadas con hábitos alimentarios y de salud (Anexo1)

RESULTADOS

La encuesta aplicada incluyó preguntas dirigidas a la evaluación de conocimientos sobre tres aspectos: índice de masa corporal (IMC), conocimientos acerca de alimentación, conocimientos sobre actividad física.

Se puede observar que de los 380 encuestados (hombres y mujeres), el 66% de los participantes si tienen conocimiento acerca de que es el IMC, de los cuales el 40% son hombres y el 60% son mujeres.

Los hábitos alimenticios fueron evaluados mediante 6 preguntas de las cuales el 68% de los encuestados tienen conocimientos acerca de la ingesta diaria de calorías recomendada, de ese 68% el 49% de los encuestados son hombres y el 51% son mujeres. Se observa (tabla 2) que la prevalencia de conocimientos sobre hábitos alimenticios es mayor en las mujeres que en los hombres.

En la gráfica 1 podemos observar la relación de todos los criterios evaluados y la proporción de conocimientos de hombres y mujeres. De acuerdo a los datos se observa que los hombres poseen menos conocimientos acerca de los hábitos alimenticios en comparación a las mujeres.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio indican deficiencias en los conocimientos sobre hábitos alimentarios saludables en los estudiantes universitarios. Estos resultados concuerdan con los hallazgos de Cooke y Papadaki [12] quienes reportaron hábitos poco saludables en más del 40% de hombres y mujeres, como el consumo de frituras y comidas rápidas; en el mismo sentido, un estudio realizado en Colombia [13] identificó hábitos alimentarios inadecuados en 43,6% de los estudiantes, los cuales han empeorado desde su ingreso a la universidad y están asociados con el conocimiento de sobre alimentación y nutrición saludable, aunque otros autores afirman que el conocimiento sobre hábitos alimentarios saludables no es suficiente para lograr cambios en los individuos. Estos resultados contrastan con los hallazgos de Lema y colaboradores en Colombia quienes encontraron hábitos alimentarios adecuados en universitarios, en cuanto al consumo de todos los grupos de alimentos y hábitos regulares de alimentación [14].

En cuanto a los conocimientos sobre alimentación y sobre la recomendación de ingesta diaria de calorías y balance entre harinas, carnes y frutas y verduras, los resultados coinciden con los hallazgos de Sámano, Flores y Casanueva [15], que hallaron hábitos alimentarios inadecuados en adolescentes mexicanos, y los de un estudio en jóvenes universitarios en Grecia en el cual se encontró diferencia significativa en hábitos de consumo de frutas y comidas rápidas; las mujeres consumían más frutas y los hombres más comidas rápidas; las mujeres presentaban mejores hábitos en cuanto al desayuno y la frecuencia de comidas [16]. Adicionalmente, las mujeres se preocupaban más por obtener información mediante la lectura de las etiquetas y acerca del valor nutricional de los alimentos consumidos [12].

CONCLUSIONES

El aumento del porcentaje de grasa, se manifiesta en exceso de peso, el cual es el problema nutricional más frecuente en la población en general, durante las tres últimas décadas es preocupante por los efectos adversos del exceso de peso en la salud. Un problema como este requiere de acciones inmediatas para poder detener su avance. Y la prevalencia reclama acciones integrales y coordinadas tanto de sistemas de gobierno, como organizaciones comunitarias, escuelas, familia, profesionales de la salud e industria.

En México, el sobrepeso, la obesidad y el síndrome metabólico representan un grave problema de salud pública, dada su gran prevalencia, sus consecuencias y su asociación con las principales causas de mortalidad. Este escenario obliga a planear e implementar estrategias y líneas de acción costo-efectivas, dirigidas a la prevención y el control de la obesidad del niño, el adolescente y el adulto. La experiencia global indica que la atención correcta de la obesidad y el sobrepeso requieren formular y coordinar estrategias multisectoriales integrales y eficientes que permitan potenciar los factores de protección hacia la salud, particularmente para modificar el comportamiento individual, familiar y comunitario. Es improbable que una intervención aislada pueda modificar la incidencia o la evolución natural del sobrepeso y la obesidad así como su evolución a síndrome metabólico, por lo que se requiere planear e implementar intervenciones multisectoriales orientadas a nuestro contexto nacional.

Los autores declaramos que no existe conflicto de intereses para la publicación del presente artículo.

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^[a] Estudiantes de medicina en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. jazbeth_2907@hotmail.com

^[b] Estudiantes de medicina en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. angel_gasparov@yahoo.com.mx

^[c] Estudiantes de la Maestría en Salud Pública en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. miriamsel.ba8@gmail.com

^[d] Estudiantes de la Maestría en Salud Pública en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. iracema.islas.vega@gmail.com

^[e] Estudiantes de la Maestría en Salud Pública en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. angie_0991@hotmail.com

^[f] Área académica de Farmacia y Maestría en Salud Pública en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. jreynosovazquez@hotmail.com

^[g]* Área académica de Medicina y Maestría en Salud Pública en [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud-Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. dcspjcarlos@gmail.com