Depresión en estudiantes de la Licenciatura en Médico Cirujano de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Badillo-Santos SA^[a], Castro-López AE^[b], Ramírez-González A^[c], Bautista-Ronces E^[d], Ramírez-Martínez J^[e], Ruvalcaba-Ledezma JC ^[f]

Resumen

La depresión representa un verdadero problema de salud pública, no solo a nivel local o nacional, sino a nivel global. Objetivo. Determinar la presencia de depresión en alumnos de nuevo ingreso a la carrera de medicina en ICSa-UAEH. Material y métodos. Se trata de un estudio exploratorio en 39 alumnos evaluados con “La escala de evaluación para la Depresión de Zung (SDS). Resultados. De manera global en cuanto a las respuestas de los alumnos encuestados se detectó que en su mayoría señalan POCO, en cuanto a la escala de los síntomas patognomónicos, y muestran resultados con esperanza a futuro. Conclusión. Al parecer la depresión no está presente como tal al inciar la carrera, pero podría representar un área de oportunidad para trabajar en la prevención al respecto.

Palabras clave: depresión, estudiantes, prevención

Abstract

Depression represents a real public health problem, not only locally or nationally, but globally. Aim. To determine the presence of depression in new students entering the medical career at ICSa-UAEH. Material and methods. This is an exploratory study in 39 students evaluated with "The evaluation scale for the Depression of Zung (SDS). Results. Overall, in terms of the responses of the students surveyed, it was found that most of them indicate POCO, in terms of the scale of pathognomonic symptoms, and show results with hope for the future. Conclusion. It seems that depression is not present as such when starting the career, but it could represent an area of opportunity to work on prevention in this regard.

Keywords: depression, students, prevention

Introducción

La depresión según la OMS es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la frecuencia de tristeza, perdida de placer o interés, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.1 La Asociación Americana de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Salud Mental, Humberto Bogert y otros autores plantean definiciones semejantes. ^{2, 3, 4 y 5}

La Depresión es problema de salud en el mundo con una prevalencia del 7-25%. 6 La Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó en 450 millones el número de personas que padecían algún tipo de depresión en 2004, hacia el 2006 el número de personas con depresión se había ubicado entre el 15 y 25% de la población mundial. En un estudio sobre la depresión en estudiantes de Medicina la prevalencia global de depresión fue de 21.6% siendo casi de 2 mujeres por un hombre.⁶

Se sabe que los estudiantes de medicina tienen con mayor frecuencia síntomas depresivos (12,9%), la prevalencia va desde un 2 hasta un 35% y se piensa que los factores estresantes que acompañan a la carrera como la falta de sueño, pacientes difíciles o cargas importantes de trabajo, esto según datos de la UNAM.7 Aunque en los casos más graves de alta prevalencia, los valores de estudiantes de medicina con depresión alcanzan el 80%, especialmente cerca de los exámenes finales, la incertidumbre acerca de la aprobación del semestre, el incumplimiento de las expectativas planeadas sumado a la carga de responsabilidades y el cansancio acumulado.⁸

Se ha demostrado que la presencia de presión predice la de ideación suicida y que el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas se ven incrementados en los estudiantes de medicina que sufren estrés. Los estudiantes de medicina muestran síntomas similares a los de la población en general al iniciar sus estudios de medicina; sin embargo, el estrés percibido durante la carrera conlleva un malestar emocional crónico o sostenido no puramente episódico.⁶

Los síntomas más frecuentemente reportados por los alumnos son disminución de  concentración, estado depresivo y ansiedad. Se observaron niveles significativamente mayores de ideación e intento suicida, embarazo previo, relacione personales deficientes, escuela de procedencia publica, percepción económica baja, escolaridad menor a bachillerato y tiempo prolongado de traslado, existía mayor gravedad en la sintomatología psiquiátrica, obsesión-compulsión, depresión, ansiedad, fobia, sensibilidad interpersonal, somatización, psicotismo, neurocitismo y poca abertura de los grupos. ⁶

Existen múltiples factores asociados a la presencia de depresión en los estudiantes, tales como: sociales, familiares, afectivos, consumo de sustancias, violencia, entre muchos otros. Entre ellos destaca que el 73.9 % de los estudiantes con niveles de estrés severo originado por la competitividad con sus compañeros, tienen algún nivel de depresión.8 La literatura plantea que entre las causas que motivan a un estudiante de medicina a solicitar baja temporal se debe a problemas de salud, donde la depresión abarca el 10% de este. ⁹

Como tal no se ha encontrado asociación entre la edad y la presencia de depresión, debido a que la prevalencia es homogénea a lo largo de la carrera,10 pero se ha logrado establecer una relación con el género, indicando que las mujeres son más susceptibles a presentar depresión, en una relación de dos a uno respecto a los hombres. ¹¹

El presente estudio permitirá hacer una evaluación en las semanas previas al inicio de los exámenes parciales dándonos la oportunidad de comprobar si es en este momento cuando los estudiantes de medicina se encuentran más vulnerables a desarrollar este tipo de patología.

Así mismo en las investigaciones realizadas sobre el tema se ha encontrado que existen factores genéticos y psicosociales que interrelacionados actúan como desencadenantes o mantenedores de la depresión. Aunque en algunos casos existe un componente genético, en otros, prima la configuración psicológica que el individuo tenga. Aunque eventualmente estos pacientes llegan a los servicios médicos, sólo la mitad recibe un tratamiento específico. Se ha identificado que en pacientes deprimidos hay mayor número de acontecimientos estresantes, no necesariamente negativos, en el período que antecede al episodio depresivo. Sin embargo, cabe señalar, con respecto a su papel precipitante, que estos acontecimientos previos no son causa necesaria ni suficiente para la aparición de un cuadro depresivo, su importancia relativa es mayor en los períodos iniciales de la enfermedad.¹¹

Algunos estudios han detectado que la identificación temprana de este trastorno no sólo minimizaría la posibilidad de fracaso académico, sino que también reduciría en forma substancial otras conductas de riesgo para la salud, como el consumo de cigarrillo o de alcohol o las conductas alimentarias desadaptativas asociadas con la presencia de trastornos depresivos. En los estudiantes universitarios se encontró que incluso los acontecimientos vitales estresantes como la pérdida de una relación importante por separación, divorcio o muerte son importantes en la aparición de la depresión.12 Exigencias ante las cuales, si no se tienen las estrategias adecuadas o no son apropiadas a las circunstancias, el afrontamiento puede fallar y, en consecuencia, derivar en la aparición de ansiedad, depresión, violencia, consumo de sustancias adictivas, desadaptación y repercutir en el bienestar físico y psicológico, en el despliegue de conductas saludables, así como en la permanencia y rendimiento escolar de los universitarios.

Afrontar el estrés implica poner en marcha una serie de estrategias conductuales y cognitivas mediadas por la evaluación que se efectúa sobre una situación con el fin de aliviar la carga que supone el estresor y dar respuesta a las demandas externas o internas que se presentan.¹³

Actualmente la depresión es uno de los principales problemas de salud pública y se considera como un trastorno propio de la época moderna, pero de fatales consecuencias por sus efectos en el comportamiento y por la presencia de ideas de suicidio entre quienes la sufren. Cualquier persona está expuesta a sufrirla. Es también uno de los trastornos psicológicos más comunes, al grado de que se le suele denominar el resfriadoentre los problemas de salud mental. Se trata de un estado que, aunque en ocasiones no es muy notorio, generalmente provoca alteraciones en las funciones cotidianas debido a las manifestaciones que trae consigo: desánimo, desinterés y aislamiento social, entre otras. La depresión se puede manifestar sin tener en cuenta la edad, el sexo, el estado socio económico y el programa académico cursado, y puede presentarse con síntomas primarios que no abarcan cambios en el estado de ánimo e inclusive no cambian la función cognitiva, por lo que no resulta difícil que cualquier individuo caiga en un estado depresivo.¹⁴

Curiosamente la prevalencia de depresión obtenida en los estudios es un tanto similar a la de la población general y a la encontrada en estudiantes de medicina de Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, como los estudios en estudiantes de medicina emplean diversas definiciones de depresión y usan distintas escalas con puntos de corte diferentes, es difícil hacer comparaciones de prevalencia. Una limitación de nuestro estudio es que no incluye alumnos de universidades nacionales con distintas características demográficas y socioeconómicas, tampoco alumnos de externado e internado que están sometidos a eventos estresantes particulares, ni alumnos de los últimos años, habiéndose reportado en estudios longitudinales aumentos considerables en prevalencia y puntajes promedio de depresión en escalas como la Zung. ¹⁵

Las responsabilidades de un estudiante de Medicina pasan de ser solamente académicas a incluir una responsabilidad asistencial, que implica enfrentarse con situaciones de dolor, sufrimiento y muerte. 16 Otros factores que pueden influir son los propios de cada estudiante, como su situación económica o familiar, sus relaciones interpersonales, el cambio de ciudad si tuvo que hacerlo, así como su personalidad previa y su percepción ética y moral de las distintas exigencias de la carrera.¹⁶

Como ya se había señalado elementos como el nivel socioeconómico bajo, la pertenencia a una minoría étnica o el género masculino han mostrado relación con un bajo rendimiento académico. ¹⁶ Es bien sabido que las altas exigencias físicas, intelectuales y emocionales de la carrera médica inciden en la salud mental de los alumnos al incrementar el riesgo de desarrollar algún tipo de enfermedad psiquiátrica, entre las que destaca el Trastorno Depresivo Mayor (TDM). En México, los estudiantes de medicina cursan un largo proceso de preparación que varía entre seis y siete años de duración, en donde el año del internado corresponde al quinto año de la carrera e implica una mayor demanda y responsabilidad clínica en comparación con los años anteriores de su formación. Algunos estudios señalan que las demandas, en términos de estrés, aumentan a lo largo de la formación e incluso pueden ser superiores a las de otras carreras universitarias.¹⁵

Algunos signos de alerta como observables en el rostro; denota marcada hipomimia, pobreza gestual, ceño fruncido, ceño, surcos nasogenianos profundos y comisuras labiales hacia abajo. Su postura es negligente e indiferente, hay falta de iniciativa, mirada gacha, hombros caídos, presentación encorvada y desaliño. El discurso es lento y forzado, desvitalizado y egocéntrico. La conducta puede ir de la inhibición psicomotora hasta la excitación, que deviene del comportamiento ansioso; en horas de la tarde y noche, el paciente se siente mejor, pensamiento retardado e ideatorio prevalente, disminución de la autoestima, autorreproches o ideas de ruina. Existe disminución de la atención del mundo externo con incremento hacia el mundo interno. Se acompaña de síntomas somáticos, como cefaleas, mialgias, trastornos digestivos (diarreas o constipación), alteraciones en la cognición, memoria, concentración, salvo cuando se habla de su padecer; trastornos en la alimentación, como la pérdida del apetito. ¹⁶

Además de presentar la dificultad para enfrentar cuestiones relacionales, emocionales y generadoras de angustia, está directamente relacionada a la competencia social, lo que justifica la necesidad de enfocar la atención hacia este público en formación, que estará en breve en el mercado de trabajo. Estos futuros profesionales, deben aprender a lidiar solos con los conflictos que transitan entre la cognición, la afectividad y el comportamiento, buscando la coherencia entre estos procesos. Cuando los estudiantes no logran gerenciar adecuadamente estos procesos, pueden presentar dificultades en las relaciones interpersonales. Una de las habilidades sociales más importante para el buen desarrollo de las relaciones interpersonales, es la empatía, que se refiere a la capacidad del individuo para comprender al otro, así como también compartir y validar los sentimientos del otro.¹⁰

Es por ello que los estudiantes de medicina representan un grupo vulnerable para desarrollar depresión, como consecuencia del estrés generado por múltiples factores, tales como el exceso de estudio, los exámenes, las restricciones en las actividades sociales, la prolongada duración de la carrera, la presión económica, la continua exposición al padecimiento ajeno, actitudes abusivas por parte de algunos docentes y el alejamiento familiar que conlleva la universidad para algunos de ellos (foráneos); tales factores son causa frecuente de frustración, culpa y baja autoestima, todo lo cual puede llevar a su vez a deterioro en el rendimiento, falla en las relaciones sociales y familiares, abuso de sustancias o conducta suicida. ⁸

Algunos estudios han determinado que los estudiantes de medicina incrementan estrés al avanzar sus estudios en las asignaturas del área clínica y con esto un mayor riesgo de ideación suicida y de fracaso académico aunado a que los estudiantes por lo regular no solicitan la atención psicológica y esto en casos extremos puede tener como resultado la consumación del suicidio. 7 Estos datos señalan que se debe investigar la salud mental de los estudiantes universitarios en particular de los que estudian la licenciatura en Medicina, para poder prever o dar solución a muchos problemas que derivan de ello. ¹⁴

Anteriormente se había señalado a la depresión como un trastorno mental, que se caracteriza por la disminución del interés o placer en casi todas las actividades la mayor parte del día, en un periodo de al menos dos semanas consecutivas, y con una frecuencia diaria o interdiaria, acompañándose de trastornos en el apetito, sueño, actividades psicomotoras, sentimientos de infravaloración, culpa, disminución de la capacidad para pensar y tomar decisiones. 13 Por ello las diferencias en la presentación de depresión entre hombres y mujeres pueden deberse a factores biológicos, y psicosociales debido a que las mujeres son más propensas a estresores interpersonales. 14 Una circunstancia que puede llevar al desarrollo de síntomas depresivos es la migración, ya que esta implica un suceso de cambios que llevan al individuo a un proceso de adaptación a una nueva realidad, así como la falta de apoyo social (amical y familiar) y, nuevamente, los altos niveles de estrés, pueden devenir en depresión 12 Otro factor relacionado con la presencia de trastornos depresivos es el bajo nivel socioeconómico, ya que este puede implicar ciertos grados de tristeza, niveles altos de estrés, incertidumbre, entre otras características que podrían llevar al desarrollo de síntomas depresivos. 11 Se ha encontrado también asociación entre la calidad de la relación familiar y depresión, mostrando un aumento de depresión a medida que la calidad de la relación familiar disminuía, como al encontrarse lejos del núcleo familiar o carecer de apoyo afectivo emocional por parte de este. ¹¹

Los trastornos depresivos y ansiosos en estudiantes universitarios presentan una mayor tasa en comparación con la población general.  Este aumento se debe a que en el ambiente universitario se ponen a prueba competencias y habilidades para alcanzar los objetivos durante el periodo de formación profesional, sometiendo continuamente al estudiante a una gran carga de exigencias académicas, nuevas responsabilidades, evaluaciones, realización de trabajos, algunas veces desarraigo, así como presiones familiares, económicas y sociales, que al interactuar con factores identificados como de riesgo para la presencia de ansiedad y depresión (como el sexo, antecedentes familiares y personales de depresión, diagnóstico de enfermedad grave, muerte de un ser querido, separación de los padres y el consumo de alcohol), pudieran causar eventualmente un deterioro en su salud mental. ²

Dentro de los factores que se asociaron con la sintomatología de ansiedad y depresión estuvieron las dificultades económicas y problemas familiares; estos dos factores se relacionan entre sí, toda vez que las privaciones económicas generan estrés, que a su vez crea un ambiente emocional desfavorable en el hogar, percibiendo los adolescentes un ambiente negativo, caracterizado por carencia de recursos básicos para su desarrollo; esta dificultad disminuye la capacidad de los padres para proveer apoyo económico y estimulación cognitiva y emocional a sus hijos, limitando el ajuste adecuado ante las actividades y demandas, reduciendo las oportunidades de interacción social satisfactoria y adquisición de habilidades para el adecuado enfrentamiento a situaciones problemáticas, las cuales se han asociado como un elemento estructural en la relación con pares y la presencia de depresión. ¹⁶

La depresión o “melancolía”, como lo definía Hipócrates (460 – 377 a.C), se ha convertido en uno de los trastornos mentales más frecuentes entre la población de distintos países y es reconocido mundialmente como un importante problema de Salud Pública. Hoy en día es la cuarta causa más importante de morbilidad a nivel mundial, 121 millones de personas sufren de depresión, siendo la mujer la que presenta mayores índices. 12 Los estudiantes universitarios, constituyen un grupo de alto riesgo, ya que la mayoría transita entre dos etapas del ciclo vital; la adolescencia y la adultez temprana, lo que trae consigo una serie de cambios que aumentan el nivel de estrés a tal punto que puede alterar el bienestar de la salud mental. 14 Cuando la depresión no es tratada oportunamente, conduce a cuadros recurrentes o de evolución crónica, incapacidades graves, interfiere en el rendimiento académico, en las relaciones con los demás, en la capacidad para afrontar problemas y responsabilidades, aumenta la predisposición al abuso de sustancias como alcohol y/o drogas, a los embarazos prematuros, al abandono de hogar y así como también, aumenta la tendencia al suicidio. ¹²

Depresión (del latín depressus, que significa abatido, derribado). Corresponde a una alteración patológica del estado de ánimo que se caracteriza por descenso del humor, acompañado de diversos síntomas, signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y del ciclo vital, que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2 semanas).⁷

Como cuadro clínico engloba un conjunto de síntomas que alteran la “estructura básica” de las personas, estos síntomas pueden albergar:

“Síntomas anímicos como disforia, sensación de abatimiento, sentimiento de infelicidad desesperanza y pesimismo, tristeza profunda e irritabilidad (sobre todo en niños y adolescentes).⁷

Síntomas motivacionales son uno de los aspectos que produce mayor frustración, hay apatía, anhedonia, desinterés, despreocupación, lentitud psicomotora, disminución de energía, fatiga, agotamiento.⁷

Síntomas cognitivos, lo que destaca es el negativismo, pérdida de la autoestima, autoreproche, disminución en la capacidad de pensar, concentrarse, recordar ó tomar decisiones, malinterpretan acontecimientos concretos e irrelevantes tomándolos como fracaso, privación o rechazo personal.⁷

Síntomas físicos, alteraciones del patrón del sueño como insomnio o hipersomnia, pérdida o aumento del apetito, disminución de la libido, cefalea, trastornos digestivos y dolores crónicos que no ceden con el tratamiento convencional.⁷

Síntomas interpersonales aluden a las relaciones personales, siendo éste uno de los ámbitos más afectados.⁶

Las presiones externas, el deseo de hacerse médico, y las expectativas de la educación médica, poseen efectos significativos sobre los niveles de ansiedad y depresión de los estudiantes de medicina. Es importante ofrecer orientación a los estudiantes afectados, y esto es responsabilidad de los educadores y las facultades de ciencias médicas.12 Los niveles inusualmente altos de depresión en estudiantes de medicina tienen implicaciones importantes que se extienden más allá de la educación médica, pues se ha observado que los profesionales de esta rama de la salud presentan tasas de suicidio más altas que la población general y otros profesionales, y cada vez son más frecuentes las publicaciones acerca del síndrome de agotamiento (burnout) no sólo entre estudiantes de medicina, sino entre los médicos.¹²

La sintomatología depresiva elevada es uno de los cinco principales factores que limitan el desarrollo académico entre los estudiantes, con tasas que pueden estar por arriba del 50%. Asimismo, se le ha asociado con conductas de riesgo que contribuyen a la presencia de lesiones no intencionales, violencia, uso de tabaco, alcohol y otras drogas.15 Los retos relacionados con la vida independiente y los desafíos académicos que comúnmente enfrentan los estudiantes universitarios, generan una mayor potencial predisposición a la emergencia de depresión.

La prevalencia de la depresión es mayor en carreras del área de salud si se le compara con otros dominios disciplinares, alcanzando incluso mayores niveles que la población general. Esta condición se vincularía a los niveles de exigencia académica propios de las carreras de salud, factores socioeconómicos y socioemocionales, además de variables como el tipo de carrera, el sexo, y ser alumno/a de primer año en la carrera.4 Además entre las variables individuales que se relacionan con la depresión en los jóvenes universitarios, se han encontrado antecedentes familiares y personales de depresión, dificultades académicas, inestabilidad económica, diagnóstico de una enfermedad grave, muerte de un ser querido, separación de los padres, consumo de alcohol, exigencias sociales y familiares, estrés y dificultades académicas, planeación y/o intento de suicidio, acontecimientos vitales estresantes como la pérdida de una relación importante por separación, divorcio o muerte.¹⁴

Objetivo

Determinar la presencia de depresión en alumnos de nuevo ingreso a la carrera de medicina en ICSa-UAEH.

Material y Métodos

Se realizó un estudio exploratorio en 36 alumnos de nuevo ingreso de la carrera de medicina de ICSa-UAEH, para lo que se aplicó una encuesta estructurada conforme a “LA ESCALA DE EVALUACIÓN PARA LA DEPRESIÓN DE ZUNG (SDS) durante los meses de enero a junio del 2017 bajo los siguientes criterios de inclusión: alumnos de nuevo ingreso a la carrera de medicina que acepten participar y contestar la encuesta de manera voluntaria. No se incluyó aquellos estudiantes donde se dice que existe un embarazo y  como criterio de eliminación a aquellos que no aportaron completa la información.

Resultados:

El presente estudio de investigación realizado en el periodo de agosto- noviembre del año 2017 en el Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, tiene como objetivo determinar el nivel de depresión en los estudiantes de medicina de de primer semestre, los resultados fueron obtenidos de una muestra de 39 alumnos evaluados con “LA ESCALA DE EVALUACIÓN PARA LA DEPRESIÓN DE ZUNG (SDS)”

De acuerdo con los reactivos que conforman la prueba se clasificaron, para efectos de análisis de la información, en sintomatología depresiva (Figura 1) y sintomatología no depresiva (Figura 2), observando que entre los alumnos que participaron en el estudio existe una mayor presencia de sintomatología no depresiva siendo el sentimiento de tener una vida plena el de mayor prevalencia entre los estudiantes. Con relación a la sintomatología depresiva se observa mayor presencia de tristeza y llanto entre los estudiantes, aunque la presencia de este rasgo no determina un estado depresivo en la muestra.

Las figuras 3, 4 y 5 muestran en promedio el estatus respecto a depresión, misma que denota un área de oportunidad para establecer estrategias preventivas, ya que al ingreso a la carrera no existe plena manifestación de esta enfermedad.

Discusión

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en al año 2004, calculó en 450 millones el número de personas que padecían algún tipo de depresión, esta psicopatología ha sido catalogada como un importante problema de salud en el mundo, con una prevalencia aproximada del 7 al 25% según la región donde se estudie el problema.

Investigadores de diferentes países han desarrollado estudios enfocados en conocer la prevalencia de este padecimiento en alumnos universitarios debido al impacto que tiene en el desarrollo personal. De acuerdo a un estudio realizado en la Universidad CES de Chile, se determinó una prevalencia de 47,2%  en estudiantes de 20,4 ± 20,6 años, es decir, una prevalencia mayor a lo observado a nivel mundial.

En México, se sabe que los estudiantes de medicina presentan con mayor frecuencia síntomas depresivos, en la Universidad Nacional Autónoma de México, la prevalencia va desde el 2 hasta el 35%, destacando una mayor presencia de esta sintomatología en comparación con estudiantes de otras carreras.

Durante el desarrollo de este estudio se eligió a los alumnos de primer semestre de la carrera de Médico Cirujano, obteniendo un resultado final de 5,5% de prevalencia del padecimiento, resultado que abre un campo de oportunidad al análisis para la prevención del aumento de sintomatología depresiva en la población de estudio.

Conclusión

Según los resultados obtenidos en el Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, la depresión entre estudiantes del primer semestre de la licenciatura de Médico Cirujano no representa un problema de salud, lo cual es un resultado favorable. Los resultados contrastados con la teoría acerca del padecimiento en poblaciones con características similares a la estudiada representan un área de estudio para prevenir que la prevalencia de la enfermedad aumente, poniendo especial atención en la sintomatología depresiva en la que se observaron mayores niveles, ya que características como la carga de trabajo, el estrés, la perdida de la socialización entre otros factores y en general el estilo de vida que adoptan los estudiantes puede potencializar este padecimiento.

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^[a] Estudiantes de medicina del [ICSA-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. trafick_c92@hotmail.com

^[b] Estudiantes de medicina del [ICSA-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. alfredo.castro@outlook.com

^[c] Estudiantes de la Maestría en salud Pública [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. alejandra.go@outlook.com

^[d] Estudiantes de la Maestría en salud Pública [ICSa-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. psic.eduardobr@gmail.com

^[e] Área académica de Medina, Trabajo social [ICSA-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. juliana_ramirez1@outlook.com

^[f] Profesor Investigador de Tiempo Completo de [ICSA-UAEH] Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. dcspjcarlos@gmail.com