Importancia de la Rehabilitación Protésica en Odontología
Comparación del Análisis Electromiográfico en Pacientes Sanos y en Pacientes Parcialmente Desdentados
Resumen
Reconocer la importancia de la eficiencia masticatoria, en los pacientes que se atienden tanto en las clínicas dentales universitarias como en las particulares, es de suma importancia para el Cirujano Dentista, el objetivo de este trabajo es determinar a través de un análisis electromiográfico del músculo mastero, el estado que guarada este músculo. Se realizó un estudio longitudinal comparativo en tres grupos, uno sano, y los otros dos, parcialmente edéntulos clase I y II de Kennedy, evaluando la actividad eléctrica. Se obtuvieron los valores del Coeficiente de Correlación de la Raíz Cuadrática Media (RMS) a un total de 48 pacientes (19 sanos, 16 en calse I y 13 en clase II), se aplicó una prueba de análisis de varianza (ANOVA) y prueba de Tukey (p˂0.05). El grupo de pacientes sanos, mostró significativamente un valor mayor (0.90), en comparación con los grupos de desdentados parcial. La ausencia de dientes implica deficiencia en la masticación, lo que afecta en la salud de los músculos que llevan a cabo esta función.
Palabras clave: EMG, RMS, Músculo masetero, Clasificación de Kennedy
Abstract
Recognize the importance of masticatory efficiency, in patients who attend for Dental profesionals, the objective of this work was determined through an electromyographic analysis, the state of the master muscle. A comparative longitudinal study was carried out in three groups, one healthy, and the other two, partially edentulous Kennedy class I and II, evaluating the electrical activity. The values of the Correlation Coefficient of the Root Mean Square (RMS) were obtained to a total of 48 patients (19 healthy, 16 in calse I and 13 in class II), an analysis of variance (ANOVA) and Tukey test (p˂0.05) was aplied. The group of healthy patients showed a significantly higher value (0.90) compared to the groups of partial edentulous patients. The absence of teeth implies deficiency in chewing, which affects the health of the muscles that carry out this function
Keywords: EMG, RMS, Masseter, Kennedy class
INTRODUCCIÓN
El sistema estomatognático (SE) es una unidad morfofuncional ubicada en la región craneofacial, compuesto por estructuras anatómicas que le permiten realizar diversas funciones como la masticación, deglución, respiración, fonación y estética.
El estudio de la actividad muscular con la electromiografía (EMG) ha reportado que los pacientes con algún desorden o disfunción de la ATM presentan cambios en su actividad muscular en comparación de los grupos control con ausencia de sintomatología. La EMG es el registro de los cambios de voltaje que se producen en las fibras musculares durante la contracción muscular. El patrón de actividad de los músculos masticadores durante la apertura y cierre máximos depende de ciertos factores oclusales, como contactos prematuros, morfología facial, la fuerza muscular y las diferencias fisiológicas entre ambos sexos, Coelho-Ferraz y col. estudiaron la estructura anatómica y fisiológica en la dinámica de los músculos de la masticación concluyendo que es importante la comprensión de la biomecánica mandibular, la cual sirve para una planificación terapéutica y la interpretación adecuada de los resultados alcanzados con los tratamientos aplicados en la odontología (1).
La EMG ha tenido una amplia aceptación en la investigación biomédica tanto en la práctica general como en la odontológica, pero como en toda actividad científica la precisión y confiabilidad de la instrumentación utilizada para el registro de las señales electromiográficas juegan un papel fundamental en el avance de la investigación. (2-4) . Esta señal se ha utilizado para proporcionar un panorama en función del sistema músculo- esquelético a través de la estimación de la velocidad de conducción de la fibra muscular y los producidos durante la fatiga muscular, así como durante el análisis de la marcha o de la trayectoria de ciertos movimientos. También se ha utilizado la amplitud de la EMG estimada a partir de los registros bipolares tomada de la superficie de la piel para controlar el nivel de activación muscular y la duración, y para estimar las fuerzas producidas por los músculos (2).
Existen diversos valores que miden la señal EMG, De Luca determinó el Valor Rectificado Promedio (ARV) y la Raíz Cuadrada de la Potencia Media (RMS) como los métodos de análisis adecuados para evaluar la señal. La RMS calcula la raíz cuadrada de la potencia media de la señal cruda durante un periodo de tiempo específico (5).
Diversas invenstigaciones se han realizado para monitorear la actividad de los músculos que intervienen durante el cierre mandibular tratando de cuantificar la fuerza realizada durante dicha actividad. Castro Florio, refiere que la electromiografía de superficie durante la contracción isométrica de los músculos elevadores mandibulares tiene una buena reproductibilidad clínica y menciona que hay cierto desbalance y asimetriá muscular dependiendo del lado de trabajo, de los hábitos y el tipo de alimentación (6).
Las primeras investigaciones dentro del campo odontológico por medio de la electromiografía fueron realizadas por Thomson, que utilizó este método para comparar patrones de actividad masticatoria en personas normales y pacientes con prótesis, posteriormente Ingervall establece que la fuerza máxima de mordida es más baja en pacientes con prótesis totales que en sujetos con dientes naturales y Tallgren prueba que los cambios en las relaciones oclusal y mandibular afectan la actividad muscular al modificarse la longitud del músculo debido a la resorción de los rebordes residuales (7-10)
Materiales y método
El tipo de estudio realizado fue, longitudinal comparativo, en donde se seleccionó una muestra por conveniencia de sujetos sanos (sin ausencias dentales) y pacientes parcialmente edéntulos clase I y II de Kennedy entre 20 y 60 años de edad que asistieron al laboratorio de fisiología y a la clínica de prótesis de la DEPeI de la FO de la UNAM.
A cada paciente posterior a la firma de la carta de consentimiento, se le realizó una exploración y los datos se ingresaron en la historia clínica y, se procedió a tomar los registros electromiográficos correspondientes. Los pacientes que cumplieron con los requisitos para el estudio se dividieron en los siguientes grupos:
Grupo 1: Sujetos sanos, de ambos sexos serán aquellos individuos que presenten todos los órganos dentarios, con presencia o ausencia de terceros molares.
Grupo 2: Pacientes parcialmente edéntulos de ambos sexos que presenten una clasificación de arcos parcialmente desdentado de Kennedy I, Ausencia bilateral de dientes posteriores.
Grupo 3: Pacientes parcialmente edéntulos de ambos sexos que presenten una clasificación de arcos parcialmente desdentado de Kennedy II Ausencia unilateral de dientes posteriores.
En la implementación de la interfaz gráfica de usuario se utiliza el programa MATLAB® versión 2011 para sistemas de 32 bits de la compañía MathWorks. Y para la implementación de la base de datos se utiliza el programa Access 2007 de Microsoft Office para sistemas de 64 bits. Aunque se implementa con dos programas diferentes, el usuario lo percibe como único (11).
Una vez calibrado el sistema se procede a tomar el registro EMG, el paciente debe estar sentado en el sillón dental en una posición comoda realizar una Historia Clínica completa.
Se colocan tres electrodos de superficie (Meditrace 100) identificados por tres colores blanco-superior, rojo-inferior y negro-referencia siempre en paralelo y a la misma distancia en promedio (Imagen 1).
Imágen 1 Colocación de electrodos en el paciente
Se procede a tomar el registro EMG pidiendo al paciente que mantenga una MCV durante 30 segundos del lado derecho e izquierdo apareciendo en pantalla esta señal, de forma pura sobre los maseteros proporcionando un promedio general para su análisis posterior.
Una vez realizado el registro EMG se puede analizar la señal obteniendo el RMS, el cual se emplea para comparar la actividad bioeléctrica de los maseteros derecho e izquierdo, conociendo su grado de actividad e incidencia de cada lado (Imagen 2).
Imagen 2 Gráfico resultante del regsitro de RMS
Para poder obtener la relación existente entre la actividad muscular de los músculos maseteros derecho e izquierdo, se obtiene un CC de la actividad de ambos músculos, el cual se obtiene a partir del siguiente algoritmo matemático (Fórmula 1)
Algoritmo matemático para obtener el Coeficiente de Correlación del RMS
En donde χ1, χ2= Conjunto de datos del canal izquierdo y derecho respectivamente, y n= Número de muestras por canal. Al realizar este coeficiente se obtiene un numero que al acercarse a 1 nos indica que que la actividad de ambos músculos varían en la misma proporción. Se tomaron en cuenta solo los resultados obtenidos del CC del RMS para realizar el análisis estadístico respectivo.
Fueron un total de 39 pacientes, de los cuales el 33% (n=13) eran pacientes Clase I de Kennedy, 33% (n=13) pacientes clase II de Kennedy y el resto 33% (n=13) pertenecían al grupo de los sanos. (Gráfico 1)
Gráfico 1 Distribución del número de pacientes según el grupo de estudio
A los datos obtenidos se les aplicón un Análisis de Varianza (Tabla 1), para determinar entre que grupo existen las diferencias, se realizó una prueba de Tukey para muestas independientes, los resultados muestran diferencias estadísticamente entre el grupo de pacientes sanos (0.93) y los grupos de pacientes parcialemnte desdentado (0.59 y 0.72) sin importar en que tipo de calsificación se encuentren. (Tabla 2)
Tabla 1. Resultados del ANOVA
Tabla 2 Resultados de la Prueba de Tukey
DISCUSIÓN
Para hacer el análisis de este estudio se tomaron en cuenta los datos obtenidos de la RMS, el cual resultó un método adecuado para evaluar la señal tal como lo determinó De Luca, ya que se observó buena reproducibilidad de los datos (4).
Es importante resaltar que el dato del Coeficiente de Correlación del RMS, genera información sobre la homogeneidad de actividad eléctrica entre el músculo derecho e izquierdo, lo que lleva a concluir, que entre más cercano al 1 sea este dato, mayor será la eficacia masticatoria.
Davison no encuentra diferencias significativas entre los sujetos sanos y los grupos de desdentados parciales, contrario a los resultados del presente estudio, esto puede deberse al tiempo en que los pacientes han estado desdentados, lo que puede marcar la disminución de la actividad electrica de los músculos maseteros(12).
Si bien, no se encontraron diferencias estadísticas, entre los pacientes parcialemnte desdentados, es importante resaltar que la media del CC del RMS en los pacientes clase I de Kenedy, presentan el menor valor, lo que puede significar que, entre más sea el núemro de dientes ausentes en boca, mayor será la deficiencia masticatoria en función de la homogeneidad de la actividad eléctrica de los musculos maseteros.
CONCLUSIONES
La actividad eléctrica del músculo masetero se puede ver alterada por diversas causas, en este caso se determinó una disminución de la actividad muscular en los pacientes parcialmente edéntulos respecto a los sujetos sanos esto podría ser por la influencia de los contactos oclusales ya que se observó que entre más numero de órganos dentales en boca y mayor contacto oclusal la actividad muscular se incrementaba.
RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar más estudios de investigación al respecto. Los resultados que se obtuvieron en el estudio, demuestran que existen cambios en el comportamiento neuromuscular de los pacientes parcialmente desdentados, en comparación de los sanos, es por eso, que el Cirujano Dentista, debe reconocer la importancia de la rehabilitación protésica de estos pacientes.
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[a] Maestría en Ciencias Biomédicas y de la Salud UAEH, México fatyocadiz@hotmail.com
[b] Alumno de la Lic. en Cirujano Dentista UAEH, México carlos_vigrog@hotmail.com
[c] Profesores del Área Académica de Odontología UAEH, México ancona@uaeh.edu.mx
[d] Profesor de la DEPeI de la FO UNAM, México anfer522@servidor.unam.mx
[e] Profesores del Área Académica de Odontología UAEH, México jose_rivera10098@uaeh.edu.mx
[f] Profesores del Área Académica de Odontología UAEH, México eliezerz@uaeh.edu.mx