El trastorno obsesivo compulsivo y su relación con el síndrome de Tourette

Resumen

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se considera una enfermedad discapacitante, siendo el cuarto desorden psiquiátrico más común en el mundo; sin embargo, su causa y los factores que influyen en éste, han generado numerosas controversias; llevaremos a cabo una discusión sobre el vínculo del TOC y el Síndrome de Tourette (ST) una patología caracterizada por tics motores y verbales, donde mostraremos que ambos padecimientos están relacionados dentro del enfoque genético, morfológico, funcional así como su la relación con la vía dopaminérgica, lo cual es observado por diversos estudios de neuroimagen y farmacológicos, donde mostramos que el TOC y el ST no son entidades tan distintas como hasta el momento se pensaba.


Palabras clave: Trastorno Obsesivo Compulsivo, Síndrome de Tourette, Dopamina, Circuito cortico-estriado, Antagonistas dopaminérgicos.

Abstract

The Obsessive Compulsive Disorder (OCD) is considered a disabling disease, the fourth most common psychiatric disorder in the world. However, its cause and the factors that influence it have generated numerous controversies. For this reason, the present work will held a discussion on the link between OCD and Tourette Syndrome (TS) a disorder characterized by motor and verbal tics, which show that both conditions are related within the genetic, morphological, functional approach and its relationship to the dopaminergic pathway. The previous statement has been pointed out by many neuroimaging and pharmacological studies, which show that the TOC and ST are not as different as identities as previously thought.


Keywords: Obsessive Compulsive Disorder, Tourette Syndrome, dopamine, cortico-striatal circuit, dopaminergic antagonists.

Introducción

El TOC es un trastorno mental caracterizado por obsesiones, definidas como intrusiones mentales que generan ansiedad, y las compulsiones caracterizadas por acciones mentales y/o conductuales destinadas a neutralizar la aparición de las obsesiones.

La prevalencia del TOC a nivel mundial oscila entre el 1% y 3%, ante lo cual es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la décima enfermedad más incapacitante; se presume que alrededor del 80% de todos los casos de TOC se inician en la niñez y/o adolescencia. En cuestiones raciales se ha observado mayor predisposición en personas de raza blanca; se ha estadificado un mayor índice en personas solteras y una prevalencia mayor en los primogénitos.

El ST es un trastorno neuropsiquiátrico, hereditario, que se inicia comúnmente en la niñez y que se caracteriza por un curso fluctuante de tics motores crónicos múltiples y tics verbales. Fue nombrado por primera vez luego de que el neurólogo francés Georges Guilles de la Tourette describiera en 1885 nueve pacientes con tics de inicio en la infancia, acompañados de ruidos e interjecciones incontrolables.

A lo largo de este ensayo abordaremos las principales características del TOC por las cuales hoy día muchos autores consideran que este padecimiento no debiera pertenecer a la familia de los trastornos de ansiedad, ubicando al TOC con una mayor relación al ST, en donde se ha visto que un 35% a 50% de las personas con este padecimiento presentan TOC.

Desarrollo

El TOC es un padecimiento crónico-degenerativo, generalmente de inicio gradual aunque en ocasiones su inicio suele ser brusco, se caracteriza por pensamientos intrusivos (obsesiones), generalmente asociado a imágenes violentas, esto suele ir acompañado de comportamientos repetitivos; la frecuencia y duración de estas obsesiones varía mucho en cada paciente, en su mayoría informan miedo a la suciedad o a contraer enfermedades, pensamientos recurrentes de agresión, obsesión de orden, temor al daño y sensación de intranquilidad.

El diagnóstico de TOC no siempre es una tarea fácil debido a que en muchas ocasiones los pacientes pueden resistirse a describir sus síntomas por vergüenza. Este se basa fundamentalmente en la identificación de las compulsiones presentadas por el paciente, las cuales generalmente suelen aliviar la ansiedad generada por una obsesión; ejemplo, la obsesión al orden en una persona, ocasiona que esta no salga de su casa sin antes revisar sus llaves, zapatos, credenciales, planchado de su ropa, y la forma en que deja sus pertenencias; a menudo estas acciones son percibidas normales por quien lo presenta y solo las personas de su entorno lo detectan como anormal. Por su parte el ST, es un padecimiento fácilmente identificable cuyo diagnóstico se basa fundamentalmente en la identificación de los Tics los cuales pueden ser de 2 tipos, los motores suelen presentarse primero, mientras que los tics vocales tienden a aparecerse de manera tardía.

1. Factor genético.

El TOC y el ST son padecimientos que han sido estudiados por la genética molecular, la cual gracias a sus aportaciones nos ha permitido solidificar la estrecha correlación genética que tienen ambos padecimientos.

Lo anterior ha sido observado a través de diversos estudios multigeneracionales los cuales han demostrado evidencias de que el TOC no es una entidad que se rija por las leyes mendelianas por lo cual hoy en día a este padecimiento se le ha atribuido una etiología multifactorial en comparación con el ST que tiende a ser un trastorno hereditario autosómico dominante con penetrancia incompleta, esta conclusión se ha obtenido a través de diversos estudios gemelares en niños con TOC, que han demostrado que la sintomatología esta en relación con factores genéticos en un 45 a 65%, mientras que en adultos sugieren una influencia de tan solo 27 al 47 %.

La génesis del TOC está relacionada al gen transportador del glutamato “SLC1A1” que se encuentra en la región del cromosoma 9p, lo anterior, se ha demostrado a través de estudios, en los cuales, se ha encontrado concentraciones de glutamato incrementadas dentro del circuito frontoestriado y disminuidas en la corteza cingulada anterior5; por otra parte,Rosenberg durante un estudio experimental, observó alteraciones en el receptor del glutamato dentro de áreas cerebrales de pacientes que padecían TOC, para sustentarlo, realizó una serie de estudios en ratones en los cuales el gen SAPAP3 se hallaba alterado dentro del cuerpo estriado, los roedores desarrollaron lesiones faciales, ansiedad y comportamientos repetitivos, los cuales fueron revertidos con la administración de ISRS y con el reemplazo de los mismos genes; sin embargo, aún no se ha podido comprobar la exacta vinculación de este trastorno y el glutamato.

Como se mencionó previamente el ST es un trastorno autonómico dominante, lo cual ha sido demostrado a través de diversos estudios, uno de los más relevantes fue el realizado a un par de estudiantes con ST porel Consorcio Internacional de la Asociación Genética del Síndrome de Tourette el cual reveló dos regiones cromosómicas vinculadas (lod score) en ambos pacientes con resultados superiores a 2 en relación a controles sanos ; la primera se encontraba en la región del cromosoma 4 y la segundo en el cromosoma 8.

2. Componente funcional.

Como abordamos a continuación el principal mecanismo fisiopatogénico del TOC y ST involucra diferentes áreas del Sistema Nervioso Central (SNC),cada uno de estos trastornos con características clínicas especificas pero que se interrelacionan estructuralmente en otras condiciones.

El TOC se ha relacionado con una alteración del circuito fronto-estriado, lo cual, se ha observado en personas afectadas comparadas con controles sanos, su génesis se explica a través de las proyecciones anatómicas que llegan al núcleo caudado, procedentes de la corteza orbitofrontal y del cíngulo; el caudado a su vez envía estímulos inhibidores al globo pálido, el cual se piensa es una vía de salida de información procesada en los ganglios basales. Este estímulo inhibitorio sale del globo pálido hacia al tálamo, y es reenviado de vuelta a la corteza.; un fallo en dichas estructuras podría originar una desinhibición general del control del comportamiento, que acabaría produciendo un sistema reverberante e hiperactivo.

Diversas investigaciones realizadas en la última década, han revelado el rol que desempeña la dopamina en el circuito cortico-estriado, lo anterior está relacionado al aumento de la estimulación por conducción dopaminérgica, este mecanismo se observa de manera semejante tanto en el TOC como en el ST, en ambos padecimientos se ha podido observar una alteración morfológica y funcional de dicho circuito donde se muestra una hiperactividad dopaminérgica, la cual está involucrada en la génesis tanto de hábitos (compulsiones en el TOC) como de estereotipias(Tics en el ST).

Las vías dopaminérgicas ascendentes interfieren en la producción de los tics presentes en el Síndrome de Tourette así también en la aparición de las compulsiones en el TOC, esto se ha podido observar en los últimos años y por ello se han desarrollado diferentes teorías en las cuales se mencionan principalmente los siguientes mecanismos:

  1. 1. El bloqueo de los receptores de dopamina por fármacos neurolépticos y antipsicóticos atípicos suprime o disminuye la aparición de tics en el ST mientras que en el TOC disminuye la intensidad de las compulsiones, en contra parte, los fármacos que favorecen la liberación de dopamina precipitan o exacerban los tics en el ST y aumentan la aparición e intensidad de las compulsiones en el TOC.
  2. 2. Hallazgos obtenidos por Tomografía por Emisión de Positrones (PET), demostraron un importante aumento en la concentración de la dopamina en ciertas áreas del cerebro en pacientes con TOC y ST. Estos aumentos están relacionados directamente al mayor consumo metabólico, secundario, a una hiperactividad del circuito cortico-estriado, el cual, usa como principal neurotransmisor a la dopamina.
  3. 3. Disminución de la concentración de receptores dopaminérgicos, observado en PET realizadas en pacientes con ST misma alteración fue presentada en pacientes con TOC.

La hiperactividad dopaminérgica parece ser, un factor importante en la fisiopatología de los tics en el ST y en la génesis de las compulsiones en el TOC, lo anterior, es comprobado por las alteraciones neuroanatómicas observadas en el mismo circuito, así como por la estrecha relación que ambos padecimientos tienen con la vía dopaminergica y sus receptores, lo cual, ha sido demostrado a través de diversos estudios como la PET y análisis de casos control, donde se observa la respuesta farmacológica a los antagonistas de los receptores de dopamina, como tratamiento de elección en ambos padecimientos por su beneficio terapéutico.

Conclusión

Como hemos hablado a lo largo de este ensayo el TOC es una enfermedad incapacitante caracterizada por la presencia de obsesiones (pensamientos parásitos) y compulsiones (comportamientos destinados a abolir la obsesión) el cual, está relacionado al ST, un padecimiento neuropsiquiátrico caracterizado por tics motores y verbales, ambos padecimientos pueden presentarse juntos de un 35% a 50% de los pacientes.

La génesis de ambos padecimientos está vinculada en diferentes aspectos, de los más importantes que observamos, es el componente genético, relacionado a alteraciones en los genes de receptores de algunos neurotransmisores además de la relación que tienen ambos padecimientos en la afección del circuito cortico-estriado, sin embargo cada uno de estos padecimientos se manifiesta de diferente manera, el TOC es de difícil diagnostico por sus características propias en contraparte, con el Síndrome de Tourette que es fácilmente identificable debido a la presencia de tics motrices y verbales.

La hiperactividad dopaminérgica parece ser, un factor importante en la fisiopatología de los tics en el ST y las compulsiones en el TOC, lo anterior, es comprobado por las alteraciones observadas en un mismo circuito, así como por la estrecha relación con la vía dopaminergica y sus receptores, lo cual, ha sido demostrado a través de diversos estudios como la PET y análisis de casos control, donde se observa la respuesta farmacológica a los antagonistas de los receptores de dopamina, como tratamiento de elección en ambos padecimientos por su beneficio terapéutico.

Sin embargo, debemos comentar que el ST es un padecimiento que está relacionado con muchos otras enfermedades como el Parkinson, síndrome de hiperactividad, esquizofrenia y déficit de atención, motivo por el cual hoy en día hay controversia respecto al TOC si debería salir del grupo de los trastornos de ansiedad e integrarse a un nuevo grupo relacionado con estas últimas patologías.

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[a] Profesor Investigador de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.

[b] Alumno de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.