Debido a la heterogeneidad de condiciones sociales, económicas, culturales y ambientales de nuestro país, y particularmente del estado de Oaxaca; la población se encuentra cambiando de una etapa de transición nutricional de retroceso de la hambruna o la desnutrición, a un patrón de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Estos cambios se ven reflejados al persistir altas prevalencias de desnutrición crónica en niños de áreas rurales de Oaxaca y mayor riesgo de enfermedad metabólica en población adulta de comunidades urbanas. Este ensayo tiene por objetivo introducir el concepto de transición nutricional y describir sus implicaciones para la salud de la población oaxaqueña.
Palabras clave: Transición Nutricional, Desnutrición, Obesidad, Enfermedades Crónicas, Oaxaca
Due to the heterogeneity of social, economic, cultural and environmental conditions of our country, particularly in Oaxaca State, the population is changing from one stage of nutritional transition receding famine or malnutrition to a pattern of chronic diseases related to nutrition. These changes are reflected in the persistence of high prevalence of chronic malnutrition among children in rural areas of Oaxaca and increased risk of metabolic disease in adult population in urban communities. This paper aims to introduce the concept of nutritional transition and describe its implications for the health of the state's population.
Keywords: Nutrition Transition, Under Nutrition, Obesity, Chronic Disease, Oaxaca
El sistema alimentario es un subconjunto del orden económico y nacional, en el cual se ubican, operan y reproducen todos los procesos que van desde la producción de alimentos hasta el consumo (1). En el mundo el sistema alimentario ha sufrido cambios radicales desde los años 70 cuando la cultura de sembrar, recolectar, cazar y pescar para compartir en la comunidad fue modificada, debido a cambios en los sistemas de producción, como la revolución verde, a la influencia en el consumo de los medios de comunicación y de manera muy importante por la urbanización.
La revolución verde se caracterizó por el progreso en el rendimiento de los principales cultivos para la alimentación humana, como el trigo, arroz y maíz; mediante la rápida difusión de variedades de semillas mejoradas científicamente para aumentar el rendimiento y reducir los costos de los alimentos, poder hacerlos más accesibles a la población y disminuir el hambre en el mundo (2, 3).
En tanto que la urbanización, representa un papel fundamental en el cambio de los patrones alimentarios. Según los estudios de Perissé (1985), están generalmente asociados al deterioro en el consumo de alimentos básicos tradicionales que son remplazados por productos farináceos (harinas refinadas) y poco variados, además de una gran cantidad de carnes, lácteos, aceites y grasas (1).
Diversos estudios indican que en general las dietas tradicionales, a partir de los años 70 fueron reemplazadas por dietas altas en alimentos de origen animal, harinas refinadas, grasas y aceites. La ingesta de alimentos a partir de este periodo dejó de verse afectada por la estacionalidad debido a las posibilidades de transporte y a los métodos de conservación industriales, lo que ocasionó un consumo de alimentos más regular y estable durante todo el año.
Los efectos de dichos cambios fueron visibles a principios de los años 90, principalmente en las poblaciones de bajos y medianos ingresos; sin embargo, no llamaron la atención hasta que incrementaron las tasas de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición (ECRN), como la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión y cardiopatías (4-6).
La “Transición Nutricional (TN)”, se caracteriza por el abandono de las dietas tradicionales que consistían en un alto consumo de cereales y tubérculos, y la adopción de una alimentación occidental que ha permeado de manera importante en la cultura alimentaria de los países hasta alcanzar la globalización de la dieta, donde se ha homogenizado el tipo de comida que se consume, distinguida por su alto contenido de energía, grasa total, grasa saturada y azúcares simples (5,6).
La TN también se caracteriza por la disminución de la actividad física, consecuencia de los cambios en la estructura ocupacional, mayores facilidades de transporte o movilización y otras actividades cotidianas. En resumen la transición nutricional, se define como los cambios en la alimentación y estilos de vida que ha tenido la población a lo largo de su historia, determinada por la interacción de fenómenos económicos, demográficos, ambientales y culturales que ocurren en la sociedad. La TN está estrechamente relacionada con la transición demográfica y la transición epidemiológica, porque al invertirse la pirámide poblacional, habiendo más personas adultas, el panorama epidemiológico se modificó predominando las enfermedades de la adultez (crónico degenerativas) sobre las enfermedades de la niñez (enfermedades infecciosas) (7) (Figura 1).
Figura 1. Interacción entre la transición demográfica.la transición epidemiológica y la transición nutricional.
Adaptado de Popkin B. 2002.
Para explicar cómo han ocurrido los cambios en los patrones de alimentación de la población a lo largo de la historia, Barry Popkin ha propuesto cinco patrones: (I) cazadores y recolectores, se caracteriza por el consumo elevado de hidratos de carbono, fibra, grasa saturada y por un alto nivel de actividad física; (II) hambruna, este patrón se caracteriza por una dieta menos variada y sujeta a largos periodos de ayuno, ocasiona estrés nutricional que se refleja en la baja estatura y en la estratificación social; (III) retroceso de la hambruna, caracterizada por una dieta alta en vegetales y proteína animal y se incorpora el sedentarismo como parte de la vida de las personas; (IV) enfermedades crónicas no trasmisibles relacionadas con la nutrición, este patrón se basa en una alimentación alta en grasa, azúcar e hidratos de carbonos simples, baja en ácidos grasos poliinsaturados y fibra; este patrón coincide con el desarrollo industrial y tecnológico de las sociedades y la alta prevalencia de obesidad y enfermedades crónico-degenerativas; (V) cambios en el comportamiento, se asemeja al primer patrón, es el resultado de cambios positivos en la dieta con la finalidad de prevenir y retrasar las enfermedades crónico-degenerativas, prolongar la vida y la salud; y asume un enfoque de envejecimiento exitoso y una vida libre de discapacidad (8,9).
De acuerdo con esta definición de transición alimentaria y nutricional, podría ubicarse a la población mexicana en un tránsito de la etapa de retroceso de la hambruna, al predominio de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición (10); sin embargo, algunos estados ubicados en el sur del país, como el estado de Oaxaca, registran una transición tardía de retroceso de la hambruna, por la persistencia de altas prevalencias de desnutrición infantil.
Implicaciones de la transición nutricional en la salud de los oaxaqueños
Es evidente que el perfil epidemiológico y nutricional de los mexicanos ha cambiado en las últimas décadas, las prácticas alimentarias sufrieron cambios drásticos, particularmente en los hogares urbanos, cambiando los estilos de vida y los patrones de consumo alimentario de la población. Al igual que en muchos países similares de América Latina, ha ocurrido un fenómeno de polarización epidemiológica, es decir, los estados más desarrollados del país (los estados del norte, cerca de los Estados Unidos) tienen perfiles epidemiológicos similares a los de países industrializados, en cambio, los estados menos desarrollados de México (los estados del sur), reflejan un perfil epidemiológico pre-transicional; donde las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición coexisten con las enfermedades de la pobreza (10,(11).
En México la mayor carga de enfermedad se desplaza hacia las poblaciones pobres, y aunque el concepto de pobreza, por lo general, se asocia únicamente a la falta de recursos económicos o ingresos de una persona, también tiene que ver con todos los factores que intervienen para vivir plenamente, como la educación, seguridad social, vivienda, servicios básicos, y la garantía de sus derechos humanos, económicos, sociales y culturales (12). Existen varios estudios que coinciden en señalar que los estados de Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Veracruz e Hidalgo, se ubican en un grado de marginación muy alto (4).
La marginación está determinada por las condiciones desiguales y precarias en que se encuentran las localidades y que limitan las oportunidades de desarrollo individual y comunitario. A nivel nacional, Oaxaca es considerado un estado con población predominantemente indígena, lo cual influye en la salud pública y en la forma en que son visualizadas las comunidades rurales (13). Oaxaca, es el estado de mayor diversidad biológica y cultural de México, registrando una compleja heterogeneidad ambiental y social.
Más de la tercera parte de su población pertenece a alguno de los 16 grupos culturales, hablantes de 157 variedades lingüísticas. El 69% de su territorio está cubierto por bosques y selvas, recursos que potencialmente representan una gran riqueza, sin embargo, ocupa el tercer lugar nacional en marginación y pobreza; 55% de su población es rural y 41% de la población económicamente activa se dedica a las actividades primarias (13).
En los últimos 15 años, el Gobierno Federal ha estimulado la inversión de capitales privados a Oaxaca, lo cual ha repercutido en el crecimiento económico del Estado. Por lo tanto, es muy probable encontrar en esta área a personas que han escalado los diferentes estratos socioeconómicos y también quienes han migrado recientemente de zonas rurales pobres hacia las zonas urbanas de la ciudad de Oaxaca en búsqueda de mejores niveles de bienestar (11,13).
La pobreza y marginación de algunas regiones oaxaqueñas favorecen la estratificación socioeconómica y el distanciamiento entre zonas rurales y urbanas. Se ha estudiado durante varios años que los patrones de transición nutricional son diferentes para cada zona y que la mayor carga de enfermedad se desplaza hacia subpoblaciones pobres. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, en Oaxaca la prevalencia de baja talla en prescolares para las localidades urbanas fue de 17.0% mayor a la encontrada en 2006 (15.4%), y en las localidades rurales pasó de 36.5% en 2006 a 23.7% en 2012, indicando un movimiento de migración de la desnutrición hacia los zonas urbanas (10,14)
Por otra parte, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los menores de cinco años en el estado durante el 2012 fue de 5.0%, con una distribución de 5.4% para las localidades urbanas y de 4.6% para las rurales, esto demuestra que Oaxaca se encuentran entre los patrones tercero y cuarto, descritos por Popkin, lo cual significa que a pesar de seguir prevalente la desnutrición crónica en menores de cinco años, las tasas de obesidad aumentan incluso en la infancia, pasando a tener graves repercusiones en la vida adulta ya que las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición y el estilo de vida son las principales causas de muerte en los oaxaqueños mayores de 45 años (15).
Se ha demostrado que el estado de nutrición de la población depende del grado de bienestar de sus comunidades, en un estudio de Robert M. Malina (16), se encontró que los niños de municipios de alta marginación tienen menor peso y talla que los niños de comunidades de alta y moderada marginación, indicando que el grado de marginalidad está asociado con la prevalencia de desnutrición crónica y con el índice de masa corporal, no obstante, se ha demostrado también que con el paso de los años la prevalencia de desnutrición crónica ha disminuido, y que tanto en zonas rurales como urbanas los índices de obesidad y sobrepeso han aumentado. En el estado de Oaxaca además se ha comprobado que las condiciones de altitud por sus zonas montañosas, puede influir en disminuir el potencial de crecimiento de su población (17).
Diversas circunstancias políticas, económicas y sociales presentes en México han motivado la migración de un alto porcentaje de oaxaqueños habitantes de zonas rurales a la ciudad de México o a las ciudades norteñas de agricultura intensiva o bien hacia los Estados Unidos (13), lo cual ha modificado algunos patrones de identidad étnica, sobre todo en las generaciones más jóvenes de migrantes que incorporan a sus familias y a la comunidad nuevos elementos culturales, alimentarios y sociales; esta situación ha influido en el estado nutricional de las personas, ya que a pesar del fuerte arraigo que tienen las comunidades rurales a sus prácticas culturales, han añadido a su dieta tradicional, basada principalmente en maíz, frijoles y pimientos, alimentos de alta densidad energética, especialmente refrescos embotellados y harinas industrializadas de bajo precio, lo que podría explicar el incremento del sobrepeso y obesidad en adultos de poblaciones de alta marginalidad (3,(18). La alta prevalencia de enfermedades asociadas a la nutrición en el estado de Oaxaca es evidente; en un estudio de síndrome metabólico (SM) en adultos oaxaqueños se encontró una prevalencia de 41.2%, registrando una menor tasa en el área rural (27.6%) que en la urbana (45.4%). La prevalencia fue significativamente más baja en los habitantes del área urbana de medianos ingresos (37.3%) comparados con los habitantes del área urbana pobre (50.8%) y área urbana rica (54.4%); un mejor perfil metabólico en el área rural y urbana de medianos ingresos se asoció a un estilo de vida más activo.
El índice de calidad dietética mostró una interacción con el área de residencia; de manera que comparado a los sujetos del área rural con una dieta de alta calidad, los sujetos del área urbana pobre y urbana rica con una dieta de baja calidad, tuvieron mayor riesgo de síndrome metabólico, mientras que los sujetos del área urbana de medianos ingresos no lo tuvieron (11,18).
Por otra parte, se ha observado que el nivel socioeconómico se refleja en la estatura final de la población; en áreas rurales de Oaxaca se ha registrado un promedio de estatura en hombres adultos de 157.7 cm, para áreas urbanas pobres de 161.4 cm, para áreas urbanas de medianos ingresos de 163.0 cm y para áreas urbanas de altos ingresos de 168.1 cm. Un gradiente similar ha sido observado para el peso al nacimiento (peso al nacer promedio de 1.64 kg en el área rural, 1.75 kg en el área urbana pobre; 1.87 kg en el área urbana de medianos ingresos y 2.07 kg en el área urbana de altos ingresos), esto sugiere que la población del medio rural y urbano pobre, pueden tener un alto riesgo de síndrome metabólico, debido a condiciones nutricionales menos favorables desde la vida temprana (11,18,19).
En las últimas dos décadas se ha observado en Oaxaca, una mayor prevalencia de enfermos de Diabetes tipo 2, especialmente en áreas urbanas y en comunidades indígenas emigrantes (18). El Seguro Popular ha hecho posible el acceso a los servicios de atención primaria de una parte de la población, lo cual ha permitido que los pacientes con diabetes sean diagnosticados, reciban tratamiento médico y orientación sobre su enfermedad (20).
La transición epidemiológica en Oaxaca es compleja, representa un doble desafío al sistema de salud; por una parte, la alta prevalencia de enfermedades transmisibles y los problemas de salud reproductiva asociados a la pobreza extrema y por otra, el rápido aumento en la prevalencia de enfermedades no transmisibles que aquejan a la población y que además representan un alto costo económico y social.
La situación de nutrición y salud de la población oaxaqueña es producto de un proceso multifactorial, debido a cambios en los patrones de actividad física, modificaciones de la alimentación, una marcada estratificación social, factores geográficos y a su carga genética. De acuerdo con el modelo de Popkin, la población oaxaqueña se encuentra cambiando de una etapa de transición nutricional de retroceso de la hambruna o la desnutrición, a un patrón de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición, estos cambios se ven reflejados al persistir altas prevalencias de desnutrición crónica en niños de áreas rurales y mayor riesgo de enfermedad metabólica en población adulta de comunidades urbanas. El desarrollo de políticas públicas de prevención de enfermedades crónicas y cambio de hábitos para la población de Oaxaca, debe considerar el reconocimiento de su contexto sociocultural en la salud y en la enfermedad.
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Correspondencia: mgalvan73@hotmail.com
[a] Alumna de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Regional del Sureste, Oaxaca México. Becaria del Programa de Verano de Investigación Científica 2014, Academia Mexicana de Ciencias.
[b] Profesor-Investigador, Área Académica de Nutrición, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo