Las relaciones interétnicas en México han tenido un proceso histórico marcado por ideologías y propuestas estatales de intervención que han trasformado a la sociedad y nuestra manera de concebir al otro. En el caso de la medicina y la salud no ha sido diferente. Es a partir de la conquista que la medicina galénica se impone como la medicina hegemónica, a la vez que las prácticas indígenas son reprimidas por el clero secular. Como menciona Aguirre Beltrán[1] , a lo largo de los cinco siglos anteriores el régimen colonial y estatal-nacional se esforzaron por desaparecer la práctica indígena, pero también hubo intentos de recuperar sus conocimientos y darles su debido valor. A continuación haremos un recuento de las propuestas sociopolíticas en relación a la atención médica y las comunidades indígenas del país en el siglo XX.
Palabras clave: medicina tradicional, interculturalidad, salud pública
Interethnic relations in Mexico have had a historical process marked by ideologies and state intervention proposals that have transformed society and our way of thinking to another. In the case of medicine and health it has been no different. It is from the conquest to the medicine dosage is imposed as the hegemonic medicine, while indigenous practices are suppressed by the secular clergy. As mentioned Aguirre Beltran[1], over the previous five centuries of colonial and state-national regime they strove to disappear the indigenous practice, but there were also attempts to recover their knowledge and give them their due value. What follows is an account of the socio-political proposals in relation to health care and indigenous communities in the country in the twentieth century.
Keywords: traditional medicine, multiculturalism, public health
A mediados del siglo XIX, el Estado inicia una política de salud que daba prioridad a la medicina curativa y la atención hospitalaria. Cualquier tipo de práctica médica que no se asentara en las bases de la ciencia sería perseguida y se castigaría a toda persona que intentara ejercer una práctica médica sin su respectivo reconocimiento legal.
Durante el gobierno de Benito Juárez, se aceleró el proceso de centralización estatal del servicio médico. Con ello se pretendía disminuir el poder y control de la iglesia en campos como el registro civil, la defunción de los muertos y la atención médica. En coordinación con la “Dirección General de Beneficencia”, el Estado apoyó la generación de servicios hospitalarios y su administración de carácter público[2].
Este proceso se consolidó durante la dictadura de Porfirio Díaz. Bajo su gobierno se estableció la cultura hospitalaria y se generaron políticas de salud encaminadas a la erradicación de las grandes pandemias. En el esfuerzo de crear la infraestructura adecuada para la atención médica, se crearon los grandes hospitales como el Hospital Juárez y el Hospital General. Un aspecto que resalta el antropólogo Tomás Page en relación con estas políticas de salud, es que aunque se realizó inversión pública sanitaria, ésta se priorizó principalmente al sector productivo orientado a la exportación agrícola, dejando al resto de la población rural sin atención médica.
El periodo porfirista se caracterizó por el ataque y criminalización de los pueblos indígenas, tal el caso de los pueblos yaqui y seri de Sonora o los pueblos mayas de Yucatán, que fueron despojados de sus tierras para finalmente ser incrustados como mano de obra barata, por no decir esclavizada, en las haciendas henequeneras.
La medicina indígena era perseguida tanto por el clero como por las sociedades de médicos, pero legalmente no era prohibido su ejercicio. No será sino hasta la tercera década del siglo XX el ejercicio profesional se normativiza[3], obligando a los médicos a presentar su título profesional para poder ejercer su profesión. Los médicos tradicionales sufrieron una persecución más acuciosa, dada su condición contraria a las normas de la nación y su incapacidad de subscribir un título que legalizara su ejercicio médico, lo que orillo aún más a la medicina tradicional hacia la clandestinidad.
Las primeras décadas del siglo XX
El México pos-revolucionario inicia una nueva etapa, particularmente a partir de la presidencia de Lázaro Cárdenas del Río, quien profundizó el reparto agrario y la nacionalización de los recursos del subsuelo. El ejercicio presidencial de Cárdenas vendría acompañado de una política social que reconocería la existencia de los pueblos indígenas, aunque con el fin de integrarlos a la vida nacional:
“mediante la restitución de las tierras—de la cual los indígenas habían sido ilegalmente despojados durante el siglo XIX—, la constitución de ejidos, la protección jurídica, la educación formal y la implantación de medidas sanitarias y económicas, podría lograrse la ‘redención´ del indígena y su integración progresiva a la nación”[4]
Es en este periodo cuando surgen instituciones como el IMSS e inicia un proceso de fortalecimiento de las instituciones de salud, a través de la aplicación de políticas públicas enfocadas a la inclusión de aquellos sectores marginados de la sociedad y al desarrollo de la fuerza de trabajo que requería la industrialización del país. La expansión del sector salud sería una de las políticas de inclusión del Estado y una de las guías para las políticas indigenistas que se generarían a la par de este proceso de inclusión.
En el primer Congreso Nacional de Higiene Rural realizado en 1936 se hizo una evaluación sobre la situación de la atención médica en el país. Se mostró que el 60% de los médicos permanecía en la Ciudad de México, el otro 35% en ciudades pequeñas y el 5% restante en poblados de menores dimensiones, dejando sin médicos a "84,000 establecimientos rurales que representan el 69% de la población total del país"[5]. Una de las primeras acciones que emprendió el régimen cardenista fue la obligatoriedad del servicio social en el campo, política que continúa hasta la actualidad.
En relación con la población indígena se estableció que la atención médica sería parte de un plan de integración mayor, que abarcaría aspectos como la educación, la trasformación tecnológica y la aculturación. Se impulsaron proyectos de capacitación y transformación cultural encabezados por la Secretaria de Educación Pública, con lo cual se dio inicio a las llamadas misiones culturales, impulsadas principalmente por Manuel Gamio, Moisés Sáenz, Miguel Othón de Mendizábal, entre otros.
Manuel Gamio propuso la capacitación, especialmente para parteras y curanderos, con el fin de mejorar la atención médica en el ámbito rural[6]. En el frente educativo Moisés Sáenz integró en 1932 un grupo interdisciplinario conformado por antropólogos, maestros, ingenieros, enfermeras y médicos con los cuales creó la Estación Experimental de Incorporación de las Lenguas Indígenas, en la parte noroccidental del estado de Michoacán, donde se localiza el pueblo purépecha de la subregión de la Cañada de los Once Pueblos, “con el fin de estudiar el proceso de mexicanización en el espacio y en el momento en que éste tiene lugar”[7].
La principal intención era, bajo el firme propósito de integrar a la población indígena al proceso modernizador, promover su cambio cultural en todos los sentidos, incluyendo el médico.
Algo que podemos advertir a partir de la década de los treinta y sobre todo en el gobierno de Lázaro Cárdenas, es el reconocimiento de la diversidad cultural que compone el país, pero con la idea de que tendería a su desaparición a través del mestizaje[8]. Las acciones indigenistas eran pensadas no sólo como una herramienta para la unificación del país en una única cultura nacional, sino también como una manera de mejorar la raza mexicana a través de las características biológicas y culturales de los grupos presentes en el país. En otras palabras, el llamado “problema indígena” tendría que ser atendido promoviendo su aculturación y asimilación a la cultura nacional. La investigación sobre el “problema indígena”, tal como era entendido en aquella época, generó políticas públicas de las cuales, a la vez, se desprendieron instituciones como el Instituto Nacional Indigenista o la Escuela Superior de Medicina Rural.
Escuela Superior de Medicina Rural
Esta escuela tiene su origen en la propuesta de Miguel Othón de Mendizábal, quien, con base en sus estudios en campo sobre la problemática de salud entre la población indígena y rural, concluyó que existían cuatro causas fundamentales que explicaban la situación deplorable en la que se encontraba la salud indígena:
1) El aislamiento, centro de todos los males;
2) la economía agraria de subsistencia que hunde al indio en la pobreza;
3) la ausencia de escolarización significativa, y
4) el abandono de la población frente a las enfermedades y la muerte[9].
Estos resultados dieron fuerza a sus argumentos sobre la necesidad de promover la formación de médicos rurales. La propuesta es acogida por el presidente Lázaro Cárdenas, quien funda en 1938, en el Instituto Politécnico Nacional, la carrera de Medicina Rural.
La carrera de médico rural se caracterizó por atraer jóvenes estudiantes del medio rural para formarlos, a lo largo de 6 años, y promover su reintegración profesional como médicos cirujanos y parteros. En esa carrera se impartían materias de antropología física y otras con un claro perfil social, que daban al estudiante las herramientas para volver a los espacios rurales y cubrir el problema de la mala atención médica con una perspectiva antropológica más amplia. Finalmente, para garantizar su participación se hizo obligatoria la prestación del servicio médico en el campo, por lo menos durante tres años. Sobre lo anterior, Aguirre Beltrán resalta, en su texto Antropología Médica, que los aportes de Mendizábal y Lázaro Cárdenas implicaron “un cambio trascendente en la orientación del ejercicio de la medicina, ya que le asigna el desempeño de una función social eminente”.[10]
En 1944 la carrera de Medicina Rural se separó de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas y se fundó la Escuela Superior de Medicina Rural, la cual, luego de cambios curriculares, pasó a ser la Escuela Superior de Medicina en 1965. Con estos cambios, la escuela perdió su principal función enfocada al campo mexicano.
Indigenismo
Los primeros pasos
Es en el marco del primer Congreso Indigenista Interamericano, realizado en Pátzcuaro Michoacán en 1940, que surgen los primeros pronunciamientos en favor del respeto y la tolerancia para con la medicina indígena promoviéndose a su vez el rescate y estudio de las distintas tradiciones médicas presentes entre la población indígena. Este congreso promovió la creación de instituciones indigenistas en cada país. En México se creó el Instituto Nacional Indigenista (INI).
Durante el Congreso los participantes se pronunciaron por un cambio de enfoque en la política de los Estados hacia los pueblos indígenas. Entre los acuerdos a los que se llegaron en el congreso fue el crear en las regiones indígenas centros de medicina social, preventiva y curativa, con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la población, combatir las enfermedades y promover el estudio de las plantas nativas[11].
Acompañado de estas nuevas propuestas, se plantea visibilizar el valor del conocimiento indígena y crear institutos destinados especialmente a la recuperación de conocimientos indígenas en herbolaria y medicina tradicional. En este marco, se crearon en México las siguientes instituciones:
1. El Instituto Mexicano para el Estudio de las Plantas Medicinales (IMEPLAN).
2. La Unidad de Investigaciones Biomédicas en Medicina Tradicional y Herbolaria del IMSS.
3. El herbario de plantas medicinales del Instituto Mexicano del Seguro Social.
4. El estudio de plantas medicinales por parte de la Universidad Chapingo.
Instituto Nacional Indigenista (INI)
Como lo mencionamos anteriormente, otro de los acuerdos del primer Congreso Indigenista Interamericano fue la creación del Instituto Indigenista Interamericano, así como la creación de instituciones indigenistas en cada uno de los países firmantes. Este acuerdo fue ratificado por el Presidente Manuel Ávila Camacho en 1941, aunque el Instituto Nacional Indigenista (INI) inició funciones como organismo descentralizado hasta 1949, con el presidente Miguel Alemán. El INI tenía entre sus tareas el mejorar las condiciones de vida de la población indígena, a través de la modernización de sus prácticas productivas y el cambio de hábitos, mediante estrategias educativas y de servicios básicos. En el campo de la salud, la estrategia del INI estuvo dirigida por un ejercicio de aculturación en cuanto a las prácticas médicas indígenas:
“partiendo de la premisa de considerar a ésta como uno de los principales factores de cohesión social, estabilidad y continuidad de las culturas indígenas. Por lo que las acciones sanitarias están predominantemente encaminadas: ‘a lograr, a la vez que la racionalización y secularización de los conceptos y las prácticas médicas tradicionales, el debilitamiento de los mecanismos de cohesión fundados en la magia y la religión’ "[12]
Julio de la Fuente advierte, a partir de sus conocimientos antropológicos, que para eliminar las practicas indígenas se tenía también que transformar la cosmovisión (conocimientos, tradiciones, formas de organización y de concebir el mundo) de los pueblos indígenas, la que se verá trastocada durante la intervención médica, al punto de generar el sinsentido o la aculturación[13]. Teniendo en cuenta lo anterior, de la Fuente hace notar que en este proceso el médico tradicional debía ser instruido no sólo en el campo del tratamiento, sino también en el ejercicio previo de significación de la enfermedad y la salud. Este hecho escapa a la labor del médico o emisario de la salud y a su afán modernizador, por ello Julio de la Fuente se ocupa de la idea de transformar la cultura y dar sentido a la cultura colonizadora[14].
Gonzalo Aguirre Beltrán, basándose en una perspectiva fundamentada en la antropología aplicada, inició su plan médico de intervención en los Altos de Chiapas, en el Centro Coordinador Indigenista de San Cristóbal de las Casas, dando atención principalmente a la población tzeltal y tzotzil. Su programa tenía como propósito conocer aquellos elementos que ayudaran a una mejor aceptación de la medicina alópata entre la población indígena. Aguirre Beltrán propuso que las principales tareas de los Centros Coordinadores Indigenistas en el campo de la salud fuesen:
1. El estudio concienzudo de las ideas y patrones de acción de la medicina tradicional y sus patrones de acción en las comunidades que se encuentran bajo su esfera de acción, para tener una comprensión cabal de los factores que inhiben o favorecen la inducción de la medicina “científica”.
2. El entrenamiento del personal médico, haciendo consciente las actitudes que frecuentemente presentan frente al fenómeno de la medicina tradicional para que corrijan prejuicios y estereotipos,
3. El entrenamiento en los rudimentos de la medicina científica entre individuos extraídos del seno mismo de la comunidad, para que sirvan como personal auxiliar del médico en las tareas de salubridad y asistencia;
4. La coordinación de la acción de salubridad y asistencia con las acciones económicas, educativas, etc., que organizaba el centro para impulsar el desarrollo de la comunidad[15].
En este proceso el sentido y significación de la acción médica indígena adquieren relevancia. Sin embargo, solamente se apoya a ésta con el fin de generar “un mejor ejercicio de intervención”, no sólo en el campo médico sino en general en las comunidades indígenas. Con ello se deseaba dejar en claro la preponderancia del Estado mexicano y su proyecto modernizador por sobre cualquier otra forma de organización sociocultural. Posteriormente, Aguirre Beltrán, como director del INI, continúo con el cometido de integrar a las comunidades indígenas al proceso modernizador del país, remarcando la necesidad de promover “el respeto por los sistemas médicos indígenas y la necesidad de hacer participar a la población en los programas sanitarios”[16]. Pero tal reconocimiento era en realidad limitado, ya que no respetaba el vínculo del conocimiento médico indígena con la cosmovisión que lo sustentaba. Solamente reconocía aquellos elementos curativos más próximos a las prácticas de la medicina institucional, tales como la herbolaria. Este ejercicio integracionista fue acompañado de una propuesta de intervención intercultural que daba prioridad a la integración de la población indígena y de sus instituciones de gobierno en las estructuras gubernamentales estatales[17].
Aguirre Beltrán explica los fines de la ideología que motivaba su acción:
“El indigenismo no está destinado a procurar la atención y el mejoramiento del indígena como su finalidad última, sino como un medio para la consecución de una meta mucho más valiosa: el logro de la integración y el desarrollo nacional, bajo normas de justicia social, en que el indio y el no indio sean realmente ciudadanos libres e iguales"[18]
Su principal motivación se suma a una ideología que concibe la diversidad como un obstáculo para la consecución de los ideales de la modernidad; no está en su prioridad el reconocimiento de la cultura indígena, por el contrario, la labor se dirige a su supresión en favor de su integración en la nación, sin diferendos socioculturales.
Aún ante esta maniquea y unilateral forma de concebir a la sociedad indígena y sus necesidades, podríamos resaltar acciones parcialmente positivas como las iniciadas por el IMSS y el INI. En 1955 ambas instituciones unieron esfuerzos con el fin de promover la legitimación de la medicina tradicional indígena a través de la legalización de sus practicantes[19]. Esfuerzos que a lo largo de la segunda mitad del siglo XX darían frutos en diferentes instancias. Al respecto se crearon en el IMSS la Unidad de Investigación en Medicina Tradicional y Desarrollo de Medicamentos, así como el Instituto Mexicano para el Estudio de las Plantas Medicinales (IMEPLAN). Las subsecuentes décadas se caracterizaron por un proceso de organización indígena por el reconocimiento de los médicos tradicionales.
La crítica a la política indigenista, en relación con la medicina tradicional y los cambios que se produjeron en este campo, fue acompañada por pronunciamientos de intelectuales mexicanos en favor del pluralismo étnico y por organizaciones internacionales que apoyaban el reconocimiento de los grupos indígenas y de sus prácticas, entre ellas las curativas. Sin embargo, tenemos que advertir que el cambio en la política de salud hacia los pueblos indígenas por parte del Estado, en buena forma fue incentivada por el costo económico que significaba el brindar el servicio médico entre las comunidades indígenas, lo que obligó al gobierno a replantearse las políticas de salud. En ello va implícito el tratar de retener en el espacio local el problema de salud.
La propuesta etnicista o neo-indigenista
A partir de la segunda mitad del siglo XX la crítica al indigenismo integracionista fue cobrando fuerza entre investigadores, estudiantes y organizaciones indígenas. Su acción se encamina hacia la defensa de la sociedad indígena, el reconocimiento a la diversidad, así como el respeto a la cultura de la cual son participes los pueblos indígenas.
La corriente teórica que se desarrolló en esos años planteaba una separación entre la sociedad indígena y la sociedad mestiza, mejor entendida como “occidental”, concibiéndolas cada una dentro de una civilización de carácter inconmensurable. La consecuencia social y política de esta noción, al no creer que pudieran existir interconexiones entre grupos socioculturales diferentes, “llevó a los etnicistas a negar la ‘autenticidad’ de la nación y a esfumar el antagonismo de clases”[20]. La sociedad mestiza se concebía como incapaz de entender o participar de los mismos reclamos sociales que los grupos indígenas, por ello se planteaba que era necesario generar “un proyecto indígena propio”[21].
Como nos advierte la antropóloga Consuelo Sánchez “al reducir la cuestión indígena a un asunto fundamentalmente cultural y al carecer de una elaboración crítica de la naturaleza del Estado como estructura de poder, la salida planteada para la problemática indígena fue limitada”[22]. Dicho en otras palabras y acercándonos un poco a una premisa filosófica, es necesario “unir sin confundir y distinguir sin separar”. Al no concebir unión entre la realidad nacional y sus diferentes actores, la propuesta etnicista no es capaz de entender que en el campo económico y nacional, tanto los grupos indígenas como el resto de la sociedad forman parte de un sistema de clases, al tiempo que cada uno mantiene una particularidad sociocultural que les caracteriza.
Por otro lado, nos recuerda nuestra autora que la sociedad nacional no es sino una realidad sociocultural en construcción; que bajo la participación activa de todos los actores, contando con los pueblos indígenas como un actor social, y la acción inclusiva de un proyecto alterno, pudiera llegar a conformarse en su condición plural.
En la década de 1970, organizaciones internacionales como la Organización de las Naciones Unidas (ONU), la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de diferentes resoluciones marcaban parámetros de acción encaminados hacia el respeto a la diversidad sociocultural y su inclusión en las políticas públicas. Tales medidas tendrían resonancia en la acción indigenista del Estado que, a la par de la inclusión de ideólogos etnicistas y el reforzamiento de la acción indigenista, pretendía reavivar el vínculo y credibilidad perdidos frente a la sociedad indígena[23]. La repartición de tierras en zonas conflictivas, la congregación corporativa de los indígenas, el aumento al presupuesto del INI y la creación de 58 nuevos Centros Coordinadores Indigenistas más, fueron las acciones que acompañaron esta nueva etapa con enfoque participativo[24]. Consuelo Sánchez nos hace notar que estas acciones mantenían un doble propósito: el control político de la población y alejarlos de los demás sectores de la nación. Esto le permitiría al Estado mantener un control sobre las acciones y reclamos de los pueblos y desviar las fuerzas sinérgicas que pudieran sumar a los pueblos indígenas con otros sectores, lo cual ayudaba a mantener la estructura de poder.
En el campo internacional el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para los Niños (UNICEF) y la OMS establecen entre sus acuerdos la necesaria participación de la población local y el reconocimiento de las prácticas médicas locales[25]. Las recomendaciones irían encaminadas a la integración del médico tradicional y las diferentes tradiciones médicas en el ejercicio del Estado. Estas recomendaciones tenían el propósito de reducir los costos así como extender el servicio médico a toda la población, lo que implicaba hacer uso de todos los recursos existentes.
Bajo esta lógica se intentó dar voz a los actores del campo, con ideas como el etnodesarrollo o indigenismo participativo, aunque no por ello se dejaría de pensar en transformar su cultura[26] ; a la vez, podemos ver que el discurso es asumido de forma retórica por el Estado, pues en el campo político y en la generación de políticas públicas aún la población indígena permanecía lejos de poder participar. Los médicos tradicionales y parteras entraron en los planes de salud de forma subordinada a la medicina alópata académica. Aunque en principio se les reconoció como actores activos en el ámbito de la salud, la principal preocupación era incorporarlos capacitándolos en las labores médicas de las instituciones de salud y que sirvieran de acompañamiento auxiliar. Durante el sexenio de José López Portillo, en el año de 1977, surge la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR) la cual entre otros aspectos sirvió como una herramienta para integrar paulatinamente la medicina tradicional a la labor del Estado, aunque, como se mencionó, de manera subordinada. La labor del COPLAMAR más que enfocarse en la reducción de la pobreza, dio prioridad a la reducción de aquellos aspectos que propiciaban la marginación.
En 1979 el INI lanzó a nivel nacional el programa “medicinas paralelas” con el fin de recuperar conocimientos tradicionales, promover la salud en las regiones indígenas, así como su inclusión en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Su inclusión al SNS se oficializa finalmente en 1982 al firmarse el convenio IMSS-COPLAMAR. Con ello se crearon las primeras Unidades Médicas Rurales y Clínicas Hospitales de Campo, alcanzando un éxito relativo debido a la falta de recursos por la crisis de finales de los setentas. La inclusión de la población indígena en la política de salud estuvo a cargo del programa de Atención Primaria de Salud, tratando con ello de aprovechar tanto los recursos médicos locales como la inclusión activa de la comunidad en la prevención médica[27]. La labor del INI en la inclusión de la medicina indígena, manteniendo la prioridad sobre la herbolaria, se enfocó en la:
“organización de médicos tradicionales al interior de las comunidades indígenas, instalación de huertos de plantas medicinales, farmacias herbolarias, intercambio de plantas entre comunidades, elaboración de preparado de plantas (secado, jarabes, tinturas, etc.) y la realización periódica de encuentros intercomunitarios e interestatales de médicos indígenas tradicionales, con el objetivo de realizar intercambios de conocimientos y experiencias, así como concursos de preparados con base en plantas medicinales”[28]
El Estado, como podemos ver, promovió por primera vez la participación indígena y la recuperación de algunos aspectos de su cultura, lo que parecía imposible desde la lógica integracionista. Sin embargo, la injerencia de las comunidades en la conformación de las políticas de salud era nula. Las subsecuentes reuniones de las organizaciones y médicos indígenas se harán cargo de hacer notar esa falta y la necesidad de un cambio verdadero que permitiera una real inclusión en la diversidad.
Neoliberalismo
Los sexenios de los años setenta marcarían la ruta al neoliberalismo[29] a través de la atención prioritaria a la marginación; sin embargo, al contrario de las décadas subsecuentes, aun el sector salud mantenía su fuerza y una inversión constante por parte del Estado que le permitía, a pesar de sus carencias, mantenerse como uno de sus brazos fuertes. En el caso de la estrategia neoliberal surgida a partir de la década de los ochentas, la propuesta va en el sentido de propiciar el auto-sustento de los ciudadanos y la retirada del Estado en su responsabilidad de proporcionar o garantizar la educación y la salud de forma gratuita, entre otros.
Tras la crisis de 1982, la política social inicia un camino de retirada, alentado por la quiebra económica y la reconfiguración del Estado bajo la directriz de instituciones financieras como el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI). Ambos bancos internacionales ofrecieron sus recursos a condición de adelgazar el aparato Estatal y permitir una mayor participación del libre mercado. El Estado se desvinculó paulatinamente de garantizar los derechos sociales constitucionales, dando prioridad a una atención subsidiaria, principalmente enfocada a población que enfrenta una mayor marginación y pobreza. Para la población indígena esto significó el reconocimiento de su cultura médica, aunque más en un sentido marginal y bajo la premisa de reducción de gastos por parte del Estado.
Desde la década de los ochenta, Miguel de la Madrid inició el proceso neoliberal en el país. La política indigenista continúa en la vertiente generada anteriormente, con la particularidad de que desaparecen los apoyos a la producción campesina, al tiempo que se abre paso hacia el último periodo de repartición agraria. Una vez instalado Carlos Salinas de Gortari en el poder presidencial, en el marco de la política neoliberal, la política social y el ejercicio médico sería atendido a través del programa SOLIDARIDAD. En su sexenio se promovieron cambios estructurales que habrían de abrir camino a la inversión de capital y la paulatina privatización de las diferentes empresas nacionales.
La política hacia la población indígena tendría la intención de cambiar la fisionomía de sus comunidades y reorientar sus demandas hacia el aspecto cultural. Promovió la reforma al artículo 27 constitucional, con ello se eliminó el reparto agrario y se dio un paso hacia la propiedad individual y la inversión de capital. Por otro lado, se reformó el artículo cuarto de la Constitución para incluir un párrafo en el que se reconoció los derechos culturales de los pueblos indígenas, pero sin el derecho a la autonomía ni la participación directa como actor social en la construcción de las políticas públicas del país.
El INI se sumó al programa SOLIDARIDAD a través del combate a la pobreza extrema; y el IMSS-COPLAMAR cambió de siglas a IMSS-SOLIDARIDAD. El INI integró diferentes sistemas de salud para la atención básica en las regiones indígenas, conformados por la medicina institucional representada por el IMSS-COPLAMAR, la medicina doméstica y la medicina indígena tradicional.
En 1991 se creó el Consejo Nacional de Médicos Indígenas Tradicionales (CONAMIT), aunque fue hasta 1994 cuando la Secretaría de Salud accedió a trabajar con los médicos tradicionales; la CONAMIT fungió como interlocutor, y el INI y la Academia Mexicana de Medicina Tradicional, A.C. (AMMTAC) como coordinadores de la relación[30] . En 1992 el CONAMIT presentó el Programa Nacional de Medicina Indígena Tradicional, cuyo objetivo era:
“fijar las estrategias y las líneas de acción fundamentales para lograr la promoción y el desarrollo del saber y la práctica médica indígena”. En ese mismo documento se afirma que “los médicos indígenas tradicionales sostienen su derecho a: conservar, practicar, desarrollar y transmitir su medicina tradicional; así como, a defender sus sistemas de creencias, conceptos y prácticas médicas; que el único reconocimiento válido de la medicina indígena tradicional es el otorgado por las comunidades donde ésta se practica; la necesidad de que en el país se reconozca la existencia del sistema real de atención a la salud, conformado por: la medicina académica, la medicina tradicional y la medicina doméstica; y por lo mismo la necesidad de realizar la programación en salud tomando en consideración la utilización y desarrollo de las tres instancias mencionadas; el derecho que tienen los pueblos indios a la protección y promoción de la medicina indígena tradicional, y sus terapeutas de organizarse como mejor convenga a sus intereses y necesidades; así como, de participar en la elaboración de políticas y programas destinados a las comunidades indígenas”[31]
Pronto se puso en evidencia que el supuesto reconocimiento constitucional a los pueblos indígenas no transformaba en forma alguna las condiciones de pobreza y marginación de los pueblos. Es por ello que en el tránsito hacia el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN) firmado por el Presidente Carlos Salinas de Gortari, se hace presente el movimiento armado denominado Ejército Zapatista de Liberación Nacional (EZLN) el primero de enero de 1994, el mismo día que habría de entrar en vigor dicho tratado. Movimiento armado conformado principalmente por indígenas tzeltales, tojolabales, tzotziles y choles. Tras fuertes combates el Estado se ve obligado a iniciar un proceso de diálogo con el grupo insurgente. El resultado de dicho encuentro fueron los acuerdos de San Andrés Larraínzar mismos que hasta la fecha siguen sin ser consumados en la Constitución Política Mexicana.
En el 2000, la sociedad mexicana intentó en el proceso electoral un cambio de dirección en la política nacional. Algunos optaron por la alternancia en el poder presidencial dándole la responsabilidad al Partido Acción Nacional (PAN) y su candidato Vicente Fox. Las transformaciones democráticas nunca llegaron; por el contrario, el gobierno de Fox profundizó la política neoliberal llevando la lógica comercial a las diferentes instituciones públicas del país.
Con el gobierno del PAN inició una nueva etapa en la política indigenista de corte neoliberal. Se aprueba una legislación contraria a los acuerdos de San Andrés, dejando de lado con ello todo un ejercicio de reivindicación de los Pueblos Indígenas de México. Desaparece el INI y en su lugar surge la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CDI), institución que, a pesar de dejar aún lado parte de sus funciones como operador convirtiéndose prioritariamente en regulador, en términos generales no difiere del INI. El gobierno panista ha ido reduciendo el presupuesto al sector salud, así como en la mayoría de las instituciones públicas, lo que las lleva a adaptar sus servicios a las condiciones económicas que se le han impuesto.
El programa de salud 2001-2006 supuso un cambio estructural en la forma de concebir la atención médica a nivel nacional, así como la universalidad de la misma. En este periodo se decretó la creación del Seguro Popular, el cual, como nos menciona la Dra. Oliva López Arellano, “al amparo de un discurso de protección financiera para la población, se propone un seguro voluntario de integración tripartita: fondos federales, recursos estatales y aportaciones familiares”[32]49 . Las consecuencias de esta política han significado que los recursos para la salud sean condicionados de acuerdo con la población afiliada por entidad federativa; que la atención se dirija hacia el núcleo familiar priorizando la atención médica individual, dejando de lado las políticas de alcance comunitario y regional y, finalmente, que se integre la lógica mercantil al ejercicio médico del Estado el cual en principio debería garantizar la atención universal y gratuita.
En otras palabras, los gobiernos neoliberales han transformado a las instituciones públicas de salud bajo las consideraciones de las leyes del mercado, y con ello el derecho a la atención médica se reduce en detrimento del conjunto de la sociedad. A la vez que se “legalizan los ‘minipaquetes’ de servicios, que son insuficientes para la atención de los perfiles patológicos dominantes en el país.”[33]
En relación con los pueblos indígenas, en el 2002 la Secretaría de Salud creó la Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, donde se diseñan programas y proyectos de índole intercultural. En la actualidad, se imparten cursos de capacitación y sensibilización hacia la diversidad cultural, también promueve el desarrollo de hospitales mixtos, donde se brinda atención médica tanto por médicos alópatas como tradicionales.
La normatividad que anima y da sustento legal a esta propuesta surgió de las modificaciones a la Constitución en materia de derechos y cultura indígena realizada en 2001, aunque estas no recogen los reclamos centrales de las comunidades indígenas para generar un marco que permita dar pasos hacia adelante en el reconocimiento a la diversidad cultural. En el año 2006 se asumen estos cambios en la Ley General de Salud. Los aspectos que podemos resaltar de las modificaciones a esta ley, en concordancia con lo sugerido por el artículo segundo de la Constitución, son la necesidad de reconocer y valorar los conocimientos y tradiciones indígenas, así como sus formas de organización a través de la participación de los pueblos indígenas en la conformación de políticas de desarrollo y programas de salud.
En 2009 se aprobó un programa de capacitación para la formación en competencias interculturales para el personal de salud. Este programa contiene tres dimensiones en la relación intercultural en el campo de la salud: 1) involucra a los pueblos indígenas en la elaboración de las políticas públicas de salud; 2) da prioridad a la relación entre las clínicas de salud y su personal con las comunidades, y 3) a la transformación de la relación médico paciente. En cada caso se invita al personal de salud a reconocer activamente aquellos aspectos culturales propios de la comunidad, a la vez que sugiere iniciar procesos de participación que permitan a los actores involucrados asumir un papel protagónico, aunque en la realidad esta normatividad no tiene aplicación en concordancia con los derechos internacionales asumidos constitucionalmente ya desde el 2011.
Recapitulando sobre la política de salud, podemos decir que la estrategia económica e ideología liberal desde el surgimiento del Estado mexicano ha definido también una política social y de salud propia. Porfirio Díaz alentó programas de erradicación de las grandes pandemias, pero con la limitante de sólo actuar en las regiones productivas del país, principalmente en las grandes haciendas. Durante el cardenismo, bajo la lógica de la integración nacional y la modernización del país, se promovió la búsqueda de alcanzar todos los rincones de la nación con el fin de lograr este cometido y transformarla económicamente, atrayendo a los diferentes sectores que le componían, entre ellos los indígenas integrándolos al proletariado. Para los años cuarenta el indigenismo institucional dirigiría la estrategia de integración.
Los sexenios de los años setenta marcarían la ruta al neoliberalismo a través de la atención prioritaria a la marginación, sin embargo, al contrario de las décadas subsecuentes, aun el sector salud mantenía su fuerza y una inversión constante por parte del Estado que le permitía, a pesar de sus carencias, mantenerse como uno de sus brazos fuertes. En el caso de la estrategia neoliberal surgida a partir de la década de los ochentas, la propuesta va en el sentido de propiciar el auto-sustento de los ciudadanos y la retirada paulatina del Estado en todos los ámbitos, sea el de educación como el de salud, por mencionar algunos.
En todo este tiempo y dentro del campo de la salud, la población indígena ha tenido que vivir múltiples proyectos de aculturación, lo cual ha significado la descomposición cultural así como la devaluación de la identidad indígena. Tenemos así que en lo social y económico se han atacado sus formas de organización y de producción agrícola entre otras, envistiendo, a su vez, la forma de vida de los pueblos indígenas. En suma, no se les reconoce como sujetos sociales con capacidad de acción y participación en el desarrollo de las políticas públicas que les afectan, lo cual finalmente tiene un reflejo también en su salud. Es en este último rubro, la participación, es que se podrán encontrar vías de desarrollo y transformación en la práctica médica y curativa en las regiones con población indígena. Ya que visto de forma integral corresponde en forma autónoma a las comunidades y pueblos indígenas definir sus prioridades y aquellos aspectos que habrán de favorecer su bienestar. Ello no significa alejarse del Estado sino por el contrario, permitírseles asumir su papel activo dentro del mismo, en su propio desarrollo, aspecto que posiblemente aliente la actual política intercultural en el campo de la salud.
Palabras finales
Felicito ampliamente a la UAEH por la reciente apertura de la licenciatura en medicina en la Escuela Superior Huejutla, lo cual no sólo abre la posibilidad de ampliar el número de profesionistas de la salud, sino por sobre todo localiza en un entorno intercultural la formación de estos futuros médicos.
[1]Gonzalo Aguirre Beltrán, Antropología Médica, Fondo de Cultura Económica, México, 1994, p. 279.
[2]Jaime Tomás Page Pliego, Política Sanitaria dirigida a los Pueblos Indígenas de México y Chiapas, 1857-1995, UNAM, México, 2002, p. 24.
[3]Ibíd., p. 26.
[4]Ibíd., p. 27.
[5]Alfonso Caso; Gonzalo Aguirre Beltrán, Ricardo Pozas A., Métodos y Resultados de la Política indigenista en México, Memorias del INI, Vol. VI, México, 1954, p. 242.
[6]Jaime Villalba Caloca (Comp.), Medicina Tradicional en México, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, 2000, p. 7.
[7]Gonzalo Aguirre Beltrán, Antropología Médica, Op. Cit., p. 38.
[8]Jaime Tomás Page Pliego, Política Sanitaria dirigida a los Pueblos Indígenas de México y Chiapas, 1857-1995, Op. Cit., p. 26.
[9]Jaime Villalba Caloca (comp), Medicina Tradicional en México, Op. Cit., p. 7.
[10]Gonzalo Aguirre Beltrán, Antropología Médica, Op. Cit., p. 41.
[11]Consuelo Sánchez, Los pueblos indígenas: del indigenismo a la autonomía, siglo XXI, México, 1999, p. 42.
[12]Gonzalo Aguirre Beltrán, Obra Polémica, CISINAH, México, 1976, p.39, citado en Jaime Tomás Page Pliego, Política Sanitaria dirigida a los Pueblos Indígenas de México y Chiapas, 1857-1995, Op. cit., p. 28-29.
[13]Gonzalo Aguirre Beltrán, Antropología Médica, Op. cit., p. 45.
[14]Hoy día lo que resulta difícil de entender en la perspectiva de Julio de la Fuente es que aun dando cuenta de la diversidad como un hecho sociocultural complejo y de las consecuencias negativas del proceso de aculturación, en la persona y en la sociedad, se sumó a la práctica de integración. Podría correr a su favor la búsqueda de mejorar las condiciones de salud de los pueblos indígenas y la ideología de la época, sin embargo esto no lo exime de su responsabilidad como científico social.
[15]Jaime Villalba Caloca (comp), Medicina Tradicional en México, Op. Cit., p. 9.
[16]Ídem.
[17]Consuelo Sánchez, Los pueblos indígenas: del indigenismo a la autonomía, Op. Cit., p. 45.
[18]Gonzalo Aguirre Beltrán, "Un postulado de política indigenista", América indígena, México, núm.3, 1967, pp. 359-365; citado por Alfonso Villa Rojas, ¿Ha fracasado el indigenismo?, INI, México, 1987, p. 231-232.
[19]Jaime Villalba Caloca (comp), Medicina Tradicional en México, Op. Cit., p. 22.
[20]Consuelo Sánchez, Los pueblos indígenas: del indigenismo a la autonomía, Op. Cit., p. 92.
[21]Ibíd., p. 92.
[22]Ibíd., p. 94.
[23]Ibíd., p. 94.
[24]Ibíd., p. 98.
[25]Jaime Tomás Page Pliego, Política Sanitaria dirigida a los Pueblos Indígenas de México y Chiapas, 1857-1995, Op. Cit., p. 30.
[26]Ibíd., p. 29.
[27]Ibíd., p. 43.
[28]Ibíd., p. 45.
[29]Teoría política que tiende a reducir al mínimo la intervención del Estado. Real Academia Española. Desde esta perspectiva es el mercado capitalista el mejor garante del equilibrio económico e institucional de un país.
[30]Ibíd., p. 23.
[31](CONAMIT 1992: 17-18) Ibíd., p. 30.
[32]Oliva López Arellano, José Blanco Gil, “Salud y ‘nuevas’ políticas sociales en México”. En Florencia Peña Saint Martín, Arturo Padilla (Coordinadores), Cambio Social, Antropología y Salud, CONACULTA, INAH, México, 2006, p. 23.
[33]Ídem.
[a] Profesor Investigador de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.