El dolor forma parte de la humanidad, pero el dolor infantil estremece aún más por la vulnerabilidad aunado a esto el sufrimiento es la respuesta cognitiva emocional que se produce ante un dolor físico, es un conjunto de emociones y sentimientos que se van uniendo y adquieren más intensidad, siendo obligatorio la medición del dolor en el paciente infantil. Igualmente vivimos en una sociedad altamente dependiente de los fármacos. ¿Con los niños es igual?
Palabras clave: Dolor Infantil; Sufrimiento; Medición del dolor
Pain is part of humanity, but child pain shudders even more by the vulnerability coupled with this suffering is emotional cognitive response that occurs when there is physical pain, is a set of emotions and feelings that are joined together and become more intensity, being obligatory pain measurement in child patient. Also we live in a highly dependent drug company. With children it is the same?
Keywords: Infant Pain; suffering; Pain Measurement
¡Que es el dolor? ¡Que lo diferencia del sufrimiento?
El dolor en los niños es un problema de salud pública de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque existen conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los niños no se reconozca, se ignore o incluso se niegue.
El objetivo general de la Organización Mundial de la Salud fue (2012) construir directrices para proporcionar recomendaciones basadas en evidencias acerca del tratamiento del dolor, tanto con analgésicos opioides como con analgésicos no opioides y medicamentos adyuvantes, con el fin de mejorar el tratamiento del dolor en niños, es decir, recién nacidos, lactantes y niños de hasta 10 años, con dolor persistente relacionado con enfermedades médicas.
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión real o potencial. El sufrimiento es la respuesta cognitiva emocional que se produce ante un dolor físico, es un conjunto de emociones y sentimientos que se van uniendo y adquieren más intensidad.
Hasta hace pocos años el dolor en los pacientes de edad pediátrica no era tratado adecuadamente debido a [1]:
• Desconocimiento del desarrollo de las vías del dolor en el feto y el Recién Nacido (RN), con la suposición de una menor percepción del estímulo doloroso.
• Creencias erradas sobre la ausencia de memoria del dolor.
• En los niños pequeños el dolor se consideraba subjetivo y no cuantificable, debido a que no lo verbalizan.
• Falta de utilización de escalas de valoración apropiadas según la edad y condición clínica.
• Información limitada sobre la farmacocinética y farmacodinámica de los opioides en niños.
• Escasas publicaciones sobre dolor pediátrico basadas en evidencia, generalmente con extrapolación de resultados obtenidos en estudios de pacientes adultos.
En las últimas décadas, la literatura ha mostrado un incremento en la producción científica acerca del dolor pediátrico [2], sin embargo aún existen algunas de las barreras antes mencionadas. Muchos de los avances fueron gracias a la presión social, la prensa y grupos de padres en defensa de los derechos de sus hijos [3]. En el dolor crónico intervienen aspectos físicos, psicológicos, cognitivos, sociales y culturales de “un niño inserto en una familia”, por lo tanto, es una experiencia multidimensional.
Su abordaje requiere de un enfoque interdisciplinario para contemplar todas y cada una de esas dimensiones. Es una situación más que un evento que se expande hasta ocupar la total atención del niño, quien se aísla del mundo que lo rodea. Puede incluso no tener las manifestaciones comunes del dolor agudo, por lo cual en ocasiones se asume que el niño no siente dolor. El dolor es uno de los síntomas de distrés más prevalentes experimentados por niños con expectativa de vida limitada.
La clasificación del dolor en los niños según la OMS
Instrumentos de evaluación del dolor: instrumentos utilizados para evaluar la intensidad y otros aspectos del dolor, tales como su localización, características o frecuencia. Los instrumentos de medición de la intensidad del dolor suelen denominarse escalas de dolor. Otras denominaciones alternativas son herramientas, métodos o medidas de evaluación del dolor.
Los cuatro sistemas de clasificación más utilizados se basan en:
• El mecanismo fisiopatológico del dolor (nociceptivo o neuropático)
• Su duración (crónico, agudo, intercurrente)
• Su etiología (maligna o no maligna)
• Su localización anatómica
Medir el dolor en los niños conlleva dos dificultades: la falta de desarrollo de la expresión verbal en los más pequeños y los cambios de esta en las etapas de maduración y crecimiento [4]. Los métodos usados dependen de la edad del niño, del desarrollo cognitivo y de la naturaleza del dolor.
Se ha dividido la medición del dolor en tres grupos etáreos [4]:
1. Recién nacidos y lactantes: la medición se realiza por la observación de la conducta, respuestas motoras, llantos, gritos, reflejos de retirada y parámetros fisiológicos. La expresión facial es el método más estudiado.
2. Etapa pre operacional (1 a 7 años): en la etapa pre verbal hay escalas conductuales, la mayoría de las cuales fueron hechas para dolor agudo, (por ej.: CHEOPS). La única que se usa para dolor crónico es la escala del Gustav Roussy (DEGR), instrumento de observación usado para los niños con cáncer. Los niños de más de 4 años comienzan a usar el lenguaje para expresar el dolor, son capaces de dar información sobre el dolor actual y su localización, pero no de discriminar la intensidad del mismo. Los reportes verbales son poco confiables.
3. Etapa operacional (7 a 12 años): pueden comunicar su dolor en términos más abstractos. En este grupo se comienzan a utilizar las escalas de medición del adulto.
Los instrumentos más utilizados son las escalas de auto-informe que utilizan expresiones faciales, debido a que son más directas y fáciles de entender por los niños, y resultan más atractivas para los niños y padres. La escala Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) es la más recomendable no contiene caras sonrientes y/o con lágrimas. (Las escalas con caras sonrientes, supuestamente indicativas de una situación de “sin dolor”, resultan en valoraciones de la intensidad del dolor.
El dolor es un síntoma frecuente en el contexto agudo. Debe ser considerado el quinto signo vital, por lo tanto es necesario evaluarlo y registrarlo. Mientras no se tenga conciencia de realizar una evaluación rutinaria del dolor, difícilmente podrá ser tratado de manera adecuada.
El niño pequeño es vulnerable porque no puede expresar su dolor, por lo cual necesita de un adulto para interpretar el mismo. El manejo del dolor en niños es una responsabilidad del equipo de salud y ello debe hacerse hasta lograr eliminar el síntoma o al menos reducirlo en lo posible, para mejorar la funcionalidad.
Hay algunas características que deben tenerse en cuenta en la evaluación de dolor, para lo cual se puede utilizar la regla nemotécnica PQRST [2] ,[3]:
• P: (Por) qué los Palia, qué lo aumenta, qué los disminuye (factores agravantes o atenuantes).
• Q: (Quality) características (nociceptivo, visceral, neuropático).
• R: (Radiación) ¿el dolor se va hacia alguna parte?
• S: (Severidad) valorar la intensidad del dolor.
• T: (factores Temporales) ¿cuánto Tiempo dura el dolor?
No existe una sola escala que abarque todos los diferentes aspectos involucrados en la experiencia dolorosa, lo que se convierte en un reto para la evaluación del dolor. [1]
Escala de Caras
Las más utilizadas son las de Bieri en las que se grafican 7 diferentes rostros, la primera con cara sonriente indicando que no hay dolor, la última con expresión de dolor, pasando por diferentes intensidades [1]. Existen otras escalas que utilizan caras como las de Wong-Beker y las de OUCHER (13,14) donde se pueden apreciar diferentes fotografías de rostros de niños de diferentes razas acomodadas de manera vertical.
0: no dolor; 1-2: Dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable
El dolor es un fenómeno complejo, cuya evaluación, además de la historia detallada y el examen físico, debe incluir valoración con instrumentos de medición para lograr una mejor aproximación diagnóstica y terapéutica. El cuidado del pediátrico se sitúa en el marco de referencia bio-psico-social y tiene por objeto mejorar su calidad de vida en el medio que se considere más adecuado. Esta atención implica un cuidado por el profesional, así como el dolor y la ansiedad asociados. Existen varios instrumentos para su adecuada medición. La elección dependerá del tipo de dolor del paciente pediátrico y de la etapa desarrollo en la que se encuentre. En general, en la práctica clínica diaria es suficiente una evaluación rápida con una escala unidimensional. Sin embargo, cuando el dolor pasa a ser el problema central para el paciente o este se prolonga en el tiempo, se requiere una aproximación integral que incorpore una evaluación multidimensional. Si no es factible la aplicación de alguna de las encuestas, se debe indagar la repercusión ya que el dolor es una entidad frecuente en el paciente pediátrico. Aún hace falta que el equipo de salud que se encuentra en contacto con el niño, aprenda tratarlo adecuadamente. Debe ser considerado en un nivel de importancia vital para que este sea evaluado continuamente y esto permita hacer modificaciones en las intervenciones que conlleven al confort de este.
[1]García Roig C, Caprotta G, De Castro MF, Germ RM, Lagomarsino E. Analgesia y sedación en procedimientos pediátricos Parte 1: Aspectos generales, escalas de sedación y valoración del dolor. Arch Argent Pediatr. 2008;106(5):429-434.
[2]6. Walker SM. Pain in children: recent advances and ongoing challenges. Br J Anaesth. 2008 Jul;101(1):101-10. Epub 2008 Apr 21.
[3]7. Twycross RA, Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. Fourth edition. United Kingdom. 2009;13-59.
[4]4. Bilbeny N. Medición del dolor en clínica. En: El dolor, de lo molecular a lo clínico. Editores C Paeile, N Bilbeny. Editorial Mediterránea. 283-302.
[a] Profesores/as investigadores de la Escuela Superior de Tlahuelilpan.
[b] Alumna de 50 semestre Licenciatura de Enfermería Escuela Superior de Tlahuelilpan.