Introducción: La utilización del lenguaje enfermero es un reto en el Servicio de Urgencias, donde el personal de enfermería se encuentra altamente capacitado para el cuidado de la persona y su familia con el proceso de enfermería. Objetivo: Estructurar con el lenguaje enfermero el cuidado proporcionado a una persona con crisis convulsivas en el Servicio de Urgencias. Desarrollo. Valoración: persona de género masculino, 18 años de edad; al ingreso al Servicio de Urgencias presentó piel fría, pálida y pérdida de la conciencia, los familiares refieren que inició con cefalea repentina; durante su estancia presenta una crisis convulsiva. Diagnóstico médico: probable Aneurisma. Diagnósticos: Hipotermia, Riesgo de aspiración, Riesgo de caídas, Deterioro de la ventilación espontánea, Deterioro de la eliminación urinaria, Incontinencia fecal, Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Riesgo de infección e Interrupción de los proceso familiares. Planeación y Ejecución: se proyectan los resultados de acuerdo a la Clasificación de Resultados de Enfermería; y las intervenciones según la Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Evaluación: la persona es trasladada a otra unidad de salud, para continuar su tratamiento, con signos vitales estables, bajo sedación, con tubo endotraqueal y ventilación mecánica; sondas nasogástrica y urinaria. Conclusiones: El lenguaje enfermero propuesto por las Asociaciones Americanas de Diagnóstico, Resultados e Intervenciones de enfermería con el proceso de enfermería es aplicable en el Servicio de Urgencias facilitando la comunicación profesional.
Palabras clave: Enfermería, Urgencias, Aneurisma.
Nursing Language in the case of person with convulsive crisis in the Emergencies Room
Introduction: The utilization of nursing language is a challenge in the Emergencies Room, where the nursing personal are highly qualified to the caring of the person and his family with the nursing process. Objective: To structure with the nursing language the caring provided to a person with convulsive crisis in the Emergencies Room. Development: Assessment: person gender masculine, 18 years old; when he arrive at Emergencies Room, he showed cold, pallid skin and unconscious, the relatives said that he started with a sudden migraine; during his stay he showed a convulsive crisis. Medical diagnostic: probable Aneurysm. Diagnostics: Hypothermia, Risk of aspiration, Risk of tumble, Deterioration of the spontaneous ventilation, Deterioration of the urinary elimination, Fecal incontinence, Ineffective clean of the airway, Risk of skin integrity deterioration, Risk of infection and Familiarly process interruptions. Planning and Execution: it projected the outcomes in accordance with the Nursing Outcomes Classification; and the interventions in accordance with the Nursing Interventions Classification. Evaluation: The person was move to other health center, for continuum the treatment, he had stables vital sign, under effect sedative, with an intotracheal tube and mechanic ventilation; catheters nasogastric and urinary. Conclusions: the nursing language suggested by the Diagnostic, Outcomes and Interventions Americans Associations is applicable with the nursing process in the Emergencies Room and is making easier the professional communication.
Keywords: Nursing, Emergencies, Aneurysm.
Las cefaleas, síncopes y enfermedades neurológicas representan el 9.63% de las patologías que solicitan atención de urgencia.[1].
En México, las enfermedades cerebrovasculares son la 10ª causa de mortalidad masculina en adolescentes de 10 – 19 años. [2].
La cefalea es uno de los síntomas neurológicos más comunes en la atención clínica, cuando ocurre de manera súbita obliga a la persona a recurrir a los Servicios de Urgencias, su atención es multidisciplinaria y requiere de un ejercicio clínico correcto de evaluación, diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar complicaciones, secuelas o incluso la muerte. Las personas que presentan cefalea severa de inicio reciente y comienzo súbito, y con hallazgos anormales en el examen neurológico (función cognitiva alterada) requieren estudios de neuroimagen en forma urgente, con la probabilidad de encontrar una patología intracraneal (malformación arteriovenosa).[3].[4].
Ver Figura I.
Una malformación arteriovenosa es entendida como un debilitamiento de la pared con propensión a dilatación excesiva o a formación de aneurismas.[5]. Un aneurisma es un saco que sobresale en la pared de un vaso sanguíneo,[6]. se forman por efecto del stress de deslizamiento y la presión hemodinámica en los vértices de las ramificaciones o bifurcaciones de los vasos cerebrales se caracterizan por ausencia de la capa muscular de la media, quedando la pared constituida por tejido conectivo de la adventicia, la capa elástica interna y la íntima.[7].El daño en la pared puede ser congénito o resultado de arterioesclerosis,[6].
Su número y tamaño aumentan a lo largo de la vida.[7]. Un aneurisma roto provoca hemorragia (intracerebral, subaracnoideo, intraventricular o cualquier combinación), El cuadro clínico es cefalea intensa y de comienzo súbito con náuseas y vómito, meningismo, bajo nivel de consciencia y signos neurológicos focales; las crisis convulsivas, así como signos y síntomas de focalización neurológica transitoria.[4][8].
Se denomina crisis convulsiva a la existencia de una descarga neuronal anormal y excesiva, lo cual aumenta la demanda cerebral de oxígeno y eleva el riesgo de lesión por la actividad mecánica; los estados convulsivos prolongados pueden provocar hipoxia, shock cardiovascular y paro respiratorio.[9].Aunque las crisis convulsivas son de aparición brusca e inesperada, estar prevenido permite una actuación rápida y precisa, disminuye los riesgos de lesión y efectos secundarios. [10].
El profesional de enfermería utiliza el proceso de enfermería y las taxonomías, como estrategia metodológica y lenguaje disciplinar, que permiten brindar un cuidado científico y humanístico, fundamentado en la interacción humana y la filosofía de enfermería para orientar el cuidado y promover el desarrollo disciplinar.[11].
El proceso de enfermería se adapta a cada circunstancia específica del individuo, consta de 5 etapas (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación), se sustenta en un marco teórico que proporcione una base de conocimientos disciplinares y afines.[12].
Un marco de valoración enfermera ampliamente usado para generar diagnósticos enfermeros precisos son los Patrones Funcionales de Salud, descritos por Gordon.[13].
En el Servicio de Urgencias inicialmente nos enfocaremos en 5 Patrones Funcionales de Salud, a lo que llamaremos valoración inicial en la que se indaga rápidamente aspectos que involucran las funciones vitales, (Cuadro No.1) posteriormente se valoran otros patrones. De acuerdo a los signos y síntomas se identifican los diagnósticos de enfermería; para la planeación se proyectan resultados y establecen intervenciones de acuerdo a los recursos disponibles, éstas deben ser ejecutadas inmediatamente con habilidad y destreza, se requiere mantener comunicación con la persona y observar constantemente para evaluar los resultados, al mismo tiempo se van complementando los datos de la valoración a los que llamaremos valoración complementaria, en donde se determinarán otros diagnósticos, si la persona se encuentra estable se establece el plan de cuidados y se registra en la hoja de enfermería.
Las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Associatión), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification) son lenguajes reconocidos por la American Nurses Association (ANA), que pretenden estandarizar y unificar criterios entre los profesionales de enfermería para proporcionar una atención integral y de calidad a la persona, familia y comunidad.[14].
Estructurar con el lenguaje de enfermería el cuidado proporcionado en un caso clínico de crisis convulsivas en el Servicio de Urgencias
Valoración inicial:
Adolescente masculino de 18 años, sin antecedentes patológicos, en su domicilio refirió sentirse cansado y con dolor de cabeza, por lo que llamaron a la ambulancia para su traslado al Servicio de Urgencias de un Hospital de segundo nivel de atención, (Percepción / Mantenimiento de la salud), al ingreso presenta piel fría, pálida (Nutricional / Metabólico); sin problemas para control de esfínteres (Eliminación); tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 24 por minuto (Actividad / Ejercicio); pérdida de la conciencia, sin respuesta a estímulos dolorosos, Glasgow de 8 (Cognitivo / Perceptual). Se identifican tres diagnósticos enfermeros:
1)Hipotermia relacionado con disminución de la tasa metabólica, manifestado por frialdad de la piel y palidez;
2) Riesgo de aspiración relacionado con reducción del nivel de consciencia; y
3) Riesgo de caídas relacionado con disminución del estado mental.[13]
Se establece el plan de cuidados con las taxonomías NANDA[13], NOC[15]. y NIC[16].Ver cuadro No. II.
Valoración complementaria: Crisis convulsiva generalizada, sin respuesta pupilar (Cognitivo / Perceptual); relajación de esfínteres, abundantes secreciones orales, (Eliminación); saturación de oxígeno de 88% (Actividad / Ejercicio).
El médico realiza el diagnóstico clínico de probable aneurisma y le explica a la familia que no hay equipo disponible para realizar una tomografía y otros estudios para confirmar el diagnóstico, por lo que se debe trasferir a otro hospital. Padres, primos, tíos, hermanos en la sala de espera (Rol / Relaciones), se muestran angustiados (Adaptación / Tolerancia al estrés).
Se identifican otros siete diagnósticos enfermeros: 4) Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con factores metabólicos manifestado por disminución de la saturación de oxígeno; 5) Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro sensitivo-motor manifestado por incontinencia; 6) Incontinencia fecal relacionado con deterioro cognitivo manifestado por manchas fecales en la ropa de cama; 7) Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con disfunción neuromuscular manifestado por excesiva cantidad de esputo; 8) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad y deterioro de la sensibilidad; 9) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos; 10) Interrupción de los proceso familiares, relacionado con cambio en el estado de salud de un miembro de la familia, manifestado por cambio en la participación en la solución de problemas.[9] En la planeación se priorizan los diagnósticos; se proyectan los resultados para cada uno de los diagnósticos de acuerdo a la NOC, con el fin de promover la adaptación, como lo sugiere Callista Roy en el Modelo de Adaptación; y se planean y ejecutan las intervenciones de enfermería, seleccionadas de acuerdo a la NIC y dirigidas a la modificación de estímulos o fortalecimiento de procesos adaptativos.[17]
La persona es trasladada a otra unidad de salud en las siguientes condiciones: temperatura cutánea dentro de límites normales, bajo efectos de sedación, con intubación endotraqueal, con ventilación mecánica, saturación de oxígeno de 99%, vías aéreas limpias, con sondas nasogástrica cerrada y fija, piel perineal íntegra, limpia y seca, con sonda urinaria permeable y con circuito cerrado; sin haber presentado caídas y sin datos de infección. Ver cuadro No. III.
La importancia del proceso de enfermería en la contribución a la salud de las personas, se hace cada día más evidente en el gremio, así como se hace necesario que los profesionales dejen constancia de todo su trabajo.
El lenguaje enfermero con las taxonomías NANDA, NOC y NIC es aplicable en el Servicio de Urgencias y facilita la comunicación profesional, dado que las taxonomías son instrumentos imprescindibles para dejar constancia de todo lo que una enfermera realiza en su práctica profesional, esto implica la posesión de un referente conceptual que permita el ordenamiento de los problemas que la enfermería aborda agrupando los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y las respuestas esperadas en los pacientes ante la actuación profesional.
Actualmente las taxonomías revelan el desarrollo del componente científico de la disciplina de enfermería, por lo tanto reflejan aportes de la investigación y el trabajo de de profesionales que han ayudado a establecer el cuerpo teórico que permite fundamentar la práctica de cuidado.
En el caso presentado el proceso de enfermería fue una herramienta útil en el personal de enfermería para otorgar un cuidado de calidad, utilizando el pensamiento crítico y las habilidades técnicas para estabilizar las funciones vitales de la persona; cada una de sus etapas son aplicables en el Servicio de Urgencias adecuándolas a las necesidades de la persona proporcionándole una atención rápida y efectiva sin dejar de lado la atención integral a la persona y a la familia.
[1] Núñez-López R, Leo-Bastos B, Aragón-Suárez D, Carballo-Caro JM, Bermúdez-García A. Por qué acuden los pacientes a urgencias hospitalarias. CiberRevista Revista científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias [serie en Internet]. 2009 [acceso citado 23 Dic 2011]; (8): [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina8.html
[2] SINAVE/DGE/SALUD. Perfil Epidemiológico de la Población Adolescente en México 2010. [acceso 23 Dic 2011; actualizada 2011]. Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/PDFS/PUBLICACIONES/ MONOGRAFIAS/PEPID_POB_ADOLESC_MEX_2010.pdf.
[3] Consejo de Salubridad General. Diagnóstico y tratamiento de la Cefalea Aguda en el segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 2008
[4] Secretaría de Salud Pública – Ministerio de Salud. Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de aneurismas cerebrales. Serie Guías Clínicas Minsal No. 42. Gobierno de Chile. [acceso 05 Ene 2012: actualizada 2007]. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hemorragia.pdf
[5] Fontana H, Belziti H, Requeo F, Buratti S, Recchia M. La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte II. Las arterias de la base. Rev. Argent. Neuroc. [serie en Internet]. 2007: [acceso 23 Dic 2011]: 21 (2): 66-70. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttextpid=S1850-15322007000200004&
[6] Janson B. Memmler El Cuerpo Humano. Salud y Enfermedad. Ed: Lippincott Williams & Wilkins. España 2010. Pp: 443..
[7] Fontana H, Belziti H, Requeo F, Buratti S, Recchia M. La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte III. Flujo sanguíneo en los vasos de la base. Rev. Argent. Neuroc. [serie en Internet]. 2007: [acceso 23 Dic 2011]: 21: 187-199. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/ranc/v21n4/v21n4a07.pdf.
[8] Martínez-Ponce de León A, Alanís-Reséndiz HP, Elizondo-Riojas G, Cabañas-Corona EA, Morales-García VD. Malformaciones arteriovenosas cerebrales: evolución natural e indicaciones de tratamiento. Medicina Universitaria 2009;11(42):44-54.
[9] Cárcoba-Rubio N. Abordaje enfermero de una crisis convulsiva en la urgencia hospitalaria. CiberRevista Revista científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias [serie en Internet]. 2011: [acceso 21 Dic 2011]: 21: [aprox. 8 p.] Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/septiembre2011/ pagina4.html
[10] Fumanal-Doménech A, Navarri-Ramos I, Ocaña-Notario ML. Experiencia del personal de enfermería hospitalaria en una unidad multidisciplinaria de epilepsia. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol [serie en Internet]. 2010: [acceso 22 Dic 2011]: 31: 31-3. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo= 13183592&pident_usuario=0&&pcontactid=&pident_revista=319&& ty=5&&accion=L&&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan= es&fichero= 319v00n31a13183592pdf001.pdf.
[11] Rojas JG, Pastor-Durango P. Aplicación del proceso de atención de Enfermería en cuidados intensivos. Invest Educ Enferm 2010: 28(3): 323-35.
[12] Reyes-Gómez E. Fundamentos de enfermería, ciencia, metodología y tecnología. México: Manual Moderno: 2009 .
[13] Herdman TH. NANDA International, Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier: 2010 .
[14] Arena-González FM. Seis Reflexiones en Torno a la Implementación de las Taxonomías NANDA- NIC- NOC en el Área de Atención Especializada. Enfermería Docente 2007; 86: 36-37.
[15] Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. España: Elsevier Mosby: 2009 .
[16]Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. España: Elsevier Mosby: 2009 .
[17] Roy C. The Roy Adaptation Model. 3a ed. United States of America: Pearson. 2009: 76-81.
Extraído y modificado del Algoritmo diagnóstico en “Aneurysmal Hemorrhage: Current Concepts, Review Article”. Suárez J, Tarr R, Selman W. NEngl J Med 354:4 www.nejm.org, January 26, 2006.
| • Percepción / Mantenimiento de la salud: antecedentes por los cuales la persona acude o es llevada al Servicio de Urgencias. • Nutricional / Metabólico: características de la piel, lesiones, temperatura corporal, complexión. • Eliminación: problemas para control de esfínteres, secreciones respiratorias. • Actividad / Ejercicio: Frecuencia cardiaca, Tensión arterial, Presencia de pulsos periféricos, Frecuencia respiratoria, tipo de respiración, Saturación de oxígeno, esfuerzo respiratorio, presencia de cianosis o acrocianosis. • Cognitivo / Perceptual: estado de consciencia, respuesta a estímulos, lenguaje, percepción del dolor. |
| Diagnóstico 13 | Resultado15 | Intervenciones16 | Evaluación |
| Hipotermia relacionado con disminución de la tasa metabólica, manifestado por frialdad de la piel y palidez. | Termorregulación Evidenciado por: * Temperatura cutánea aumentada. * Y cambios en la coloración cutánea. |
Tratamiento de la hipotermia Actividades: Colocación de la persona en un ambiente cálido Monitorizar el color y la temperatura de la piel. |
Temperatura y coloración cutánea dentro de límites normales. |
| Riesgo de aspiración relacionado con reducción del nivel de consciencia. | Estado respiratorio Evidenciado por: * Saturación de oxígeno sin desviación del rango normal. * Y ninguna acumulación de esputo. |
Precauciones para evitar la aspiración: Actividades: Mantener una vía aérea con la colocación de una cánula Guedel. Mantener el equipo de aspiración disponible. |
Saturación de oxígeno 88% Abundante acumulación de esputo |
| Riesgo de caídas relacionado con disminución del estado mental. | Caídas Evidenciado por: * Ninguna caída de la cama. |
Prevención de caídas Actividades: Utilizar barandillas laterales en la camilla |
No presenta caídas de la cama |
| Diagnóstico 13 | Resultado15 | Intervenciones16 | Evaluación |
| Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con disfunción neuromuscular manifestado por excesiva cantidad de esputo. | Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas Evidenciado por * Ninguna acumulación de esputo |
Aspiración de las vías aéreas Actividades: * Auscultar los sonidos respiratorios antes y después. * Disponer precauciones universales: lavado de manos, guantes y cubrebocas. * Utilizar equipo desechable. * Aspirar nasofaringe y orofaringe. * Observar la saturación de oxígeno. |
Vías aéreas sin acumulación de esputo |
| Diagnóstico 13 | Resultado15 | Intervenciones16 | Evaluación |
| Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con factores metabólicos manifestado por disminución de la saturación de oxígeno. | Estado respiratorio: intercambio gaseoso Evidenciado por * Saturación de oxigeno sin desviación del rango normal |
Intubación y estabilización de vías aéreas. Actividades: * Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubación y equipo de emergencia necesarios, posicionar a la persona, administrar medicamentos indicados y vigilar complicaciones durante la inserción. * Auscultación del tórax. * Inflar el balón endotraqueal. * Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva. Manejo de la ventilación mecánica: invasiva. Actividades: * Consultar y registrar parámetros de la ventilación. * Vigilar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico de la persona. * Realizar técnica antiséptica en los procedimientos de succión. Sondaje gastrointestinal. Actividades: * Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica. * Insertar la sonda de acuerdo al protocolo. |
Saturación de oxígeno sin desviación del rango normal (99%) |
| Diagnóstico 13 | Resultado15 | Intervenciones16 | Evaluación |
| Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad y deterioro de la sensibilidad. | Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Evidenciado por: * Integridad de la piel. |
Prevención de úlceras por presión Actividades: * Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por incontinencia urinaria y fecal. |
Integridad de la piel no comprometida |
| Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos. | Estado inmune Evidenciado por: * Temperatura corporal no comprometida. |
Protección contra las infecciones Actividades: * Mantener las normas de asepsia para la persona de riesgo * Inspeccionar el estado de las incisiones |
Temperatura corporal no comprometida |
| Interrupción de los procesos familiares relacionado con cambio en el estado de salud de un miembro de la familia, manifestado por cambio en la participación en la solución de problemas.12 | Adaptación del cuidador principal al ingreso del paciente en un centro sanitario. Evidenciado por: * Demostración de uso de por el cuidador familiar de estrategias de resolución de conflictos. |
Fomentar la implicación familiar Actividades: * Facilitar la comprensión de aspectos médicos del estado de la persona a la familia. * Proporcionar el apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas * Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado de la persona. |
Uso por el cuidador familiar de estrategias de resolución de conflictos (llamando a médicos, solicitando espacio en otra institución de salud. |
[a] Profesor Investigador de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.Escuela Superior Tlahuelilpan