El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuropsiquiátricos que presenta formas de herencia compleja, con múltiples genes de efecto menor, que junto a factores ambientales, determinan la expresión del trastorno. Si bien, el factor de riesgo más importante para la aparición de TDAH es el genético, se ha encontrado que componentes ambientales como el tipo de dieta y aditivos de los alimentos, la contaminación por plomo, los problemas relacionados con el hábito de fumar de la madre durante la gestación, el alcoholismo materno, las complicaciones del parto, el bajo peso al nacimiento y la prematuridad pueden ser factores desencadenantes. El diagnóstico es complejo y se realiza a través de la observación de la conducta del niño y de una entrevista clínica con los padres o los cuidadores. De forma complementaria pueden realizarse test con escalas de evaluación de la conducta. La afección es frecuente, pues puede aparecer en 3 % de los niños, con un predominio de 6 a 9 veces más en los varones. En la siguiente revisión se abordan lo sprincipales aspectos de este trastorno, sus manifestacionesclínicas así como su tratamiento.
Palabras clave: Hiperactividad, genes, manifestaciones, diagnóstico, afección
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Ante un problema médico tan frecuente y delicado como es el trastorno por déficit de la atención con hiperacvidad (TDAH), además de precisar sus manifestaciones clínicas presentes en casi todos los pacientes, es fundamental desarrollar una serie de estrategias que permitan identificar los diferentes factores genéticos, biológicos y sociales que intervienen en su desarrollo. Para lograr esto se requiere identificar las características clínicas básicas pero de expresión temprana, definir cuándo se debe aceptar el diagnóstico con base al tiempo de aparición y establecer un esquema de atención médica, psicológica y social que permita el manejo integral del paciente y su familia, todo ello sustentado en una sólida investigación y con evidencia científica. (1)
Actualmente, el TDAH es reconocido como un problema de salud pública mundial que afecta entre 4-10% de la población escolar; así mismo, es aceptado como el principal trastorno neuropsiquiátrico de la infancia. Considerando su frecuencia en los niños y que es un fenómeno muy complejo, se requiere para su mejor entendimiento un análisis integral que considere, como ya se mencionó, la etiología, el cuadro clínico, el manejo médico y en general, su atención integral con el objeto de resolverle al niño su problema médico con un máximo de certeza y de esta manera evitar que existan más víctimas. (2)
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se trata de un trastorno de carácter neurobiológico originado en la infancia que implica un patrón de déficit de atención, hiperactividad y/o impulsividad, y que en muchas ocasiones está asociado con otros trastornos comórbidos. Las personas que presentan este trastorno, tienen problemas para prestar atención en la escuela, en el hogar y en el trabajo. Aun cuando intentan concentrarse, les resulta difícil prestar atención. Es posible que los niños sean mucho más activos y/o impulsivos que lo habitual para su edad. Estas conductas contribuyen a la aparición de problemas significativos en las relaciones, el aprendizaje y la conducta. Por este motivo, a veces, los niños que tienen TDAH son vistos como "difíciles" o con problemas de conducta.En esta sección se describen los antecedentes y a la vez sirve de motivación al lector para continuar con la lectura. Conocer el trastornó de la hiperactividad a fondo para poder brindar ayuda a los niños que tienen este trastornó y poder brindarles información correcta a los padres de familia y maestros, ya que ha aumentado las cifras mayoritariamente en la población escolar infantil. Abordar los puntos claves de este trastornó como son síntomas, tipos, causas, consecuencias, y posible tratamiento de este trastorno.
El TDAH es uno de los trastornos neuropsiquiátricos que presenta formas de herencia compleja, con múltiples genes de efecto menor, que junto a factores ambientales, determinan la expresión del trastorno. La heredabilidad estimada para el TDAH es de 75%, considerándose como uno de los trastornos neuropsiquiátricos de mayor componente hereditario. La hipótesis principal que se ha manejado como causa del TDAH es la disfunción del sistema dopaminérgico. Existen evidencias tanto genéticas como ambientales, en las cuales pueden estar involucradas las diferencias propuestas entre la anatomía cerebral (tamaño menor en regiones dopaminérgicas específicas) y genotípicas (presencia de genes para alelos específicos de dopamina). Se describen las causas genéticas, factores ambientales y la aproximación a la búsqueda de endofenotipos a través de estudios de neuroimagen, relacionado con cambios a nivel fronto-estriatal, prefrontal y cerebeloso y neurofisiología para el estudio de este trastorno. Los resultados de los diversos estudios en genes candidatos no son concluyentes y no confirmativos en muchos casos, puesto que uno de los alelos de riesgo descritos, el DAT1, es muy frecuente en la población general; y por otro lado, cierto número de pacientes con diagnóstico de TDAH no poseen el alelo DRD4, el cual, contrariamente, es muy poco frecuente en la población general. La unificación de los fenotipos clínicos, el empleo de marcadores clínicos más objetivos y la búsqueda de endofenotipos permitirán una mejor correlación clínica y molecular. La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden primariamente poligénico que involucra cuando menos 50 genes. Debido a ello, el TDAH es frecuentemente acompañado de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el TDAH (dopaminérgicos), serotoninérgicos, adrenérgicos) son sólo una parte del trastorno total. La identificación de los genes restantes y la caracterización de sus interacciones hacen pensar firmemente que el TDAH es un trastorno con bases biológicas. Si bien, el factor de riesgo más importante para la aparición de TDAH es el genético, se ha encontrado que componentes ambientales como el tipo de dieta y aditivos de los alimentos, la contaminación por plomo, los problemas relacionados con el hábito de fumar de la madre durante la gestación, el alcoholismo materno, las complicaciones del parto, el bajo peso al nacimiento y la prematuridad pueden ser factores desencadenantes. (3)
Los genes, porque a veces el trastorno es hereditario, el plomo que se encuentra en pinturas viejas y repuestos de plomería, el fumar y beber alcohol durante el embarazo, algunos daños cerebrales, los aditivos alimentarios como, por ejemplo, los colorantes artificiales, los cuáles pueden empeorar la hiperactividad.(4)
Algunas personas creen que el azúcar refinado causa el TDAH. Pero, la mayoría de las investigaciones no apoyan la idea de que el azúcar causa el TDAH.
En estos últimos años se está observando un importante aumento de este grupo debido fundamentalmente al gran número de niños prematuros y de peso muy bajo, a veces provenientes de partos múltiples, que salen adelante gracias a los sofisticados cuidados intensivos neonatales, predominando en sus secuelas la inquietud, la falta de atención y la impulsividad. En los niños adoptados la etiología puede ser combinada constitucional o genética y adquirida y además, contar con la probabilidad de heredar mucha patología comórbida (violencia, conflictividad personal, tendencia al consumo de alcohol y drogas, etc.).(3)
El nacimiento prematuro, fumar o experimentar estrés extremo durante el embarazo, estar expuesto a sustancias alcohólicas en el útero y las lesiones cerebrales traumáticas también pueden contribuir al desarrollo del TDAH. (5)
En el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo predominio hiperactivo-impulsivo (predomina la dificultad de autocontrol), normalmente estas personas presentan las siguientes características:
- Se mueven excesivamente o se sienten inquietos en situaciones en la que esto no es lo adecuado.
- Presentan dificultad para hacer actividades de recreación sin hacer mucho ruido.
- Se encuentran siempre en movimiento o actúan como si tuvieran un motor.
- Hablan demasiado.
-Responden impulsivamente sin que se haya terminado de formular la pregunta.
-Tienen dificultad para esperar su turno.
En el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo predominio déficit de atención (predomina la dificultad de atención) es frecuente que las personas que se encuentran dentro de este subtipo tengan las siguientes peculiaridades:
- Evitan, les disgusta o se niegan a participar en tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido.
- Se les pierden cosas que son relevantes para realizar tareas o actividades.
- Se distraen fácilmente con estímulos externos.
- Son olvidadizos en sus actividades diarias. (6)
En el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo combinado, las personas con TDAH de tipo combinado, el tipo más común de TDAH, presentan una combinación de los síntomas de déficit de atención y de hiperactividad -impulsividad. Características en el ámbito educativo y en el hogar con relación a la atención, lo que más caracteriza al niño con hiperactividad es su falta de atención cercana a detalles. La distracción más vulnerable es a los estímulos del contexto ambiental. Tiene dificultades para seguir las normas tanto en casa como en el colegio.
- Con frecuencia saltan de una tarea a otra sin terminarla, ya que evitan situaciones que implican un nivel de esfuerzo mental.
- Muestran problemas para resistirse a la distracción, para mantener la atención en una tarea larga y para atender selectivamente, la impulsividad le lleva a actuar de forma inmediata sin pensar en las consecuencias.
- Presenta actividad en situaciones inapropiadas, habla de forma excesiva, responde antes de que la otra persona termine, tiene dificultad para esperar su turno y frecuentemente interrumpe.
- En el área del lenguaje: tienen mala letra y cometen grandes errores de ortografía. Su caligrafía es tosca. Suelen apretar en exceso, combinar vocales y consonantes, hacer tamaños irregulares, torcerse, saltarse espacios.
- En lectura, omiten palabras, silabas e incluso renglones, no se fijan en lo que leen.
- En el área de matemáticas: se olvidan de las llevadas y operaciones básicas.
- Impulsividad cognitiva: precipitación, incluso a nivel de pensamiento. No piensan dos veces antes de actuar, con relación a la estabilidad emocional: presentan cambios bruscos de humor, tienen un auto concepto bajo y les cuesta perder, por lo que el fracaso es aún más traumático.
- Incapacidad para inhibir conductas: dicen siempre lo que piensan, no se reprimen. Incapacidad para aplazar las cosas gratificantes: no pueden dejar de hacer las cosas que les gusta en primer lugar y aplazan las obligaciones. Siempre acaban haciendo primero aquello que quieren. (6)
El diagnóstico es complejo y se realiza a través de la observación de la conducta del niño y de una entrevista clínica con los padres o los cuidadores. “Es muy importante que en la entrevista siempre haya información, aunque sea indirecta, de los profesores, de cómo ven ellos al niño en clase”, indica la psiquiatra.
De forma complementaria pueden realizarse test con escalas de evaluación de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del niño. Proporcionarán información acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquiátricos o de diversos problemas de comportamiento y podrán ser de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados.
Dichas escalas son complementarias, por lo que no pueden determinar un diagnóstico por sí solas. Dada la evidencia de la importante carga genética del TDAH es conveniente realizar una historia médica detallada, tanto personal, como familiar.
Por último, el especialista debe tener en cuenta que hay un gran número de trastornos en la infancia que pueden presentar síntomas similares a los del TDAH y cuyo diagnóstico debe descartarse en el proceso de diagnóstico del mismo. Entre estos se incluyen los trastornos del aprendizaje, de conducta, de ansiedad y afectivos (como depresión, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo) y patologías como el hipertiroidismo (que presenta inatención) o la epilepsia, entre otros.
“Los test, aunque no son necesarios, ayudan mucho a conocer el perfil cognitivo del niño. Es decir, si uno conoce el nivel de inteligencia del niño y cómo funciona diariamente en su planificación y cuál es su nivel de atención en las pruebas psicológicas será mucho más fácil desarrollar un plan de tratamiento especial para este niño”, apostilla. “Son recomendables, por ejemplo, las pruebas para determinar la capacidad intelectual, pero no necesarias, no son imprescindibles”.(7)
Cuando el tratamiento farmacológico es considerado conveniente, se recomiendan: metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina
La decisión respecto al medicamento a prescribir se basa en:
La presencia de condiciones comórbidas (trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia).
Los efectos adversos de cada medicamento.
Aspectos de seguridad específicos identificados para niños y adolescentes, por ejemplo, los problemas creados por la necesidad de administrar la dosis a medio día en la escuela.
El tratamiento farmacológico no está indicado como primera línea de tratamiento en escolares y adolescentes con TDAH. Debe reservarse a síntomas y disfunción severos o para quienes el nivel de disfunción es moderado y aceptan los medicamentos, o en quienes los síntomas no han respondido suficientemente a los programas de entrenamiento y educación a padres o tratamiento psicológico de grupo. Los medicamentos estimulantes son la primera línea de tratamiento para los escolares y adolescentes con TDAH y disfunción severa.(8)
Además del tratamiento farmacológico, Díez insiste en que es muy importante que los padres y los profesores sepan en qué consiste el trastorno y actúen en consecuencia. “Cuanto más conozcan sobre el TDAH, más podrán ayudar a los niños. Por ejemplo, no es lo mismo dar una orden a cualquier niño que a uno que tenga la patología. A ellos hay que darles las órdenes por partes, mirándoles directamente a los ojos, asegurándose de que le han comprendido. Estas pautas mejoran muchísimo el pronóstico”, recalca.(9)
La afección es frecuente, pues puede aparecer en 3 % de los niños, con un predominio de 6 a 9 veces más en los varones; sus manifestaciones clínicas se dan en la escuela, al interactuar con los compañeros, en el hogar. En la mayor parte de los casos no puede determinarse una causa específica, pero se refiere que es probable la existencia de una base biológica, en la cual influirían factores hereditarios, ambientales y sociales.
Entre los trastornos asociados se destacan los problemas de conducta, las dificultades escolares, las dificultades de relación con los compañeros y con la familia; también aparecen dificultades de adaptación y trastornos emocionales. Los trastornos de conducta representan siempre un factor de agravamiento de estos problemas, con más posibilidades de externalización de las conductas y las dificultades emocionales.
Si estos niños no son tratados por algunos de los medios anteriores pude tener numerosas consecuencias en su vida. (10)
Afecta a la familia ya que los niños se muestran desobedientes ante las indicaciones de los padres, lo que conlleva en numerosas ocasiones a que estos acaben desesperados y dejando a sus hijos de lado.
Al ámbito escolar: Presentan trastornos en el aprendizaje y donde más se ve reflejado es en el campo de las matemáticas y la lectura. Incluso muchos de ellos llegan al fracaso escolar.
Al ámbito social: Menor capacidad para interpretar los mensajes sociales verbales y para mantener relaciones con los demás. Esto se puede dar como consecuencia de que los padres de los otros niños aconsejen a sus hijos de no juntarse con aquellos que presentan un comportamiento “raro”.
Al ámbito personal: Sufren más problemas en la salud y accidentes que otros niños que no tengan TDAH, tienen un nivel bajo de autoestima. (11)
El TDAH es un trastorno neurobiológico complejo, con carga genética importante y modulación medioambiental en la expresión conductual, y acorde a su prevalencia, es un problema de salud pública mundial, aparece en la infancia pero puede persistir toda la vida, está asociado a comorbilidad psiquiátrica múltiple, que hace aumentar su gravedad sintomática, y que tiene una expresividad con agresividad, destructividad y violencia importante. Si se asocia al trastorno negativista desafiante o al disocial, indefectiblemente llevará a trastornos de conducta serios, como delincuencia y criminalidad, y la persona llega a ser antisocial o sociópata.
Las características de un niño hiperactivo esta relacionado con bajo rendimiento académico y trastornos específicos, y a nivel emocional con sentimientos de minusvalía, baja autoestima, rabia, ira, problemas en las relaciones interpersonales en todo su entorno y el problema mayor es que será así a lo largo de la vida.
1.Pérez Barragán Eduardo , Olvera de la Peña Francisco, Primer consenso latinoamericano de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. 2007. 64:326-325
2.Castroviejo Pascual Ignacio.Trastornos por déficit de atención e Hiperactividad. 2008. 1: 140-149
4.Rivera Wilma Gladys, Etiología del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y Características Asociadas en la Infancia y Niñez. 2013. 3: 1079-1091
5.Urzúa Alfonso, Dominic Marcos. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños Escolarizados. 2009. 3: 332-338
6.Muñoz M. & Barca. Trastorno hiperactividad.2013.1:1-3
7.Taylor Eric. El niño Hiperactivo. 2012. 4 : 27-164
8.Villagra Tellez Carolina, Flores valencia Matilde, Cronologia conceptual del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (2011), 16: 39-44
9. Lopez Villalobos, Jose Antonio; Serrano Pintado, Isabel; Sanchez-Mateos, Juan Delgado Utilidad de un modelo estadistico de estilos cognitivos en el trastorno por deficit de atencion con hiperactividad. Psicothema.2011. 23 (4):76-84.
10. Miranda Casas, Ana; Fernandez Andres, Maria Inmaculada; Garcia Castellar, Rosa; Habilidades linguisticas y ejecutivas en el Trastorno por Deficit de Atencion (TDAH) y en las Dificultades de Comprension Lectora (DCL). Psicothema. 2011. 23(4):30-34
11.. Daigre, Constanza; Teran, Antonio; Garcia-Vicent, Vicente; et al. Trastorno por deficit de atencion con hiperactividad y dependencia de sustancias depresoras. Adicciones. 2013. 25(2):63-71
[a] Alumna de la Escuela Superior de Tlahuelilpan, UAEH. Área academica de Enfermeria inez-eduarw@hotmail.com
[b] Alumna de la Escuela Superior de Tlahuelilpan, UAEH. Área academica de Enfermeria dianiux_kaulit2294@hotmail.com
[c] Alumna de la Escuela Superior de Tlahuelilpan, UAEH. Área academica de Enfermeria yeshua_06@hotmail.com
[d] Alumna de la Escuela Superior de Tlahuelilpan, UAEH. Área academica de Enfermeria esmeralda_mar22@hotmail.com
[e] Profesor Investigador Tiempo Completo de la Escuela Superior de Tlahuelilpan, UAEH. Área academica de Enfermeria edith_cano@uaeh.edu.mx